Kata Pengantar

Buku ini merupakan bagian kedua dari Seri Buku Ajar Obstetri Ginekologi Sosial yang disusun untuk mendukung Program Pendidikan Dokter Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial berdurasi 2,5 tahun. Buku "Keluarga Berencana dan Kontrasepsi pada Kondisi Kompleks dan Komorbid" membahas secara khusus pendekatan konseling, pemasangan alat kontrasepsi, terminasi kehamilan risiko tinggi, kontrasepsi darurat, serta tata laksana komplikasi pasca-abortus pada pasien dengan komorbiditas medis, sosial, dan hukum yang kompleks.

Pendekatan yang digunakan dalam buku ini bersifat biopsikososial — setiap topik klinis dibahas tidak hanya dari aspek biomedis, tetapi juga dimensi psikologis, sosial, ekonomi, budaya, etik, dan hukum yang menyertainya, sejalan dengan Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, khususnya Tabel 19 (Kompetensi Penatalaksanaan Klinis) dan Tabel 25 (Kompetensi Prosedur Klinis).

Materi disusun dengan merujuk pada standar internasional (Williams Obstetrics, Berek & Novak's Gynecology, WHO Abortion Care Guideline edisi kedua 2024, WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use edisi keenam 2025, FIGO) dan kerangka hukum nasional Indonesia (UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, UU No. 12 Tahun 2022 tentang TPKS, UU No. 23 Tahun 2004 tentang PKDRT). Setiap kali kedua standar tersebut berbeda, buku ini menuliskan secara eksplisit kedua sisi beserta catatan penerapan praktis di Indonesia. Semoga buku ini bermanfaat bagi peserta didik, dokter spesialis obstetri dan ginekologi, serta dosen dan penguji program studi.

Malang, 2026

Dr.dr. Budi Siswanto, Sp.OG., Subsp.Obginsos., SH., S.Kom.

Daftar Isi

• Kata Pengantar
• Daftar Singkatan dan Istilah
• Bab 1. Prinsip Konseling Kontrasepsi Nondirektif
• Bab 2. Pemasangan IUD/Implan pada Kasus Kompleks
• Bab 3. Dilatasi dan Evakuasi (D&E) Trimester Lanjut
• Bab 4. Kontrasepsi Darurat pada Perkosaan dan Kegagalan Kontrasepsi
• Bab 5. Penatalaksanaan Komplikasi Pasca-Abortus Kompleks
• Bab 6. Standar Keamanan Prosedural: Checklist, Time-Out, dan Informed Consent
• Glosarium
• Daftar Pustaka Gabungan

Daftar Singkatan dan Istilah

Bab 1. Prinsip Konseling Kontrasepsi Nondirektif

1.1 Filosofi dan Prinsip Dasar Konseling Nondirektif

Konseling kontrasepsi nondirektif adalah pendekatan komunikasi klinis yang menempatkan pasien sebagai pengambil keputusan utama atas tubuh dan pilihan reproduksinya, sementara dokter berperan sebagai penyedia informasi yang akurat, seimbang, dan bebas dari tekanan atau penghakiman.¹ Prinsip ini berbeda secara mendasar dari konseling direktif yang lazim digunakan pada era program keluarga berencana berbasis target, di mana tenaga kesehatan cenderung mengarahkan pasien pada metode tertentu demi capaian program. Dalam konteks Obstetri Ginekologi Sosial, pendekatan nondirektif menjadi semakin penting karena pasien yang dijumpai sering membawa beban komorbiditas medis, riwayat trauma, keterbatasan sosial-ekonomi, atau tekanan budaya yang membuat mereka rentan terhadap paternalisme klinis.²

Empat pilar konseling nondirektif yang wajib diterapkan meliputi: (1) pemberian informasi yang lengkap dan berimbang mengenai seluruh pilihan kontrasepsi yang secara medis aman bagi pasien, bukan hanya metode yang paling familiar bagi klinisi; (2) penilaian preferensi personal pasien terhadap efektivitas, efek samping, reversibilitas, dan kenyamanan penggunaan; (3) eksplorasi konteks psikososial — termasuk dinamika relasi dengan pasangan, dukungan keluarga, dan kendala ekonomi — yang memengaruhi kepatuhan dan keberlanjutan metode; serta (4) penghormatan terhadap keputusan akhir pasien meskipun berbeda dari rekomendasi klinis awal, selama pilihan tersebut tidak membahayakan nyawa pasien secara langsung.³ Pendekatan biopsikososial menuntut klinisi mendokumentasikan tidak hanya diagnosis medis, tetapi juga faktor psikologis (misalnya kecemasan terhadap prosedur invasif) dan sosial (misalnya akses terhadap fasilitas kesehatan lanjutan) yang relevan dengan pilihan kontrasepsi.

Pada pasien dengan komorbiditas kompleks, konseling nondirektif tidak berarti mengabaikan pertimbangan keamanan medis. Sebaliknya, klinisi wajib menyampaikan secara jujur dan proporsional tingkat risiko setiap metode berdasarkan kondisi komorbid yang dimiliki pasien, sehingga pasien dapat membuat keputusan yang benar-benar informed. Keseimbangan antara otonomi pasien dan tanggung jawab keselamatan klinis inilah yang membedakan konseling nondirektif yang baik dari sekadar membiarkan pasien memilih tanpa panduan.

1.2 Kerangka WHO Medical Eligibility Criteria (MEC) pada Komorbiditas

World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (WHO MEC) merupakan instrumen berbasis bukti yang mengklasifikasikan kelayakan penggunaan setiap metode kontrasepsi pada kondisi medis tertentu ke dalam empat kategori.⁴ Edisi keenam MEC (2025) — pembaruan dari edisi kelima (2015) — memuat lebih dari 2000 rekomendasi untuk 25 metode keluarga berencana, dengan 112 rekomendasi baru atau diperbarui, dan menjadi rujukan utama yang berlaku saat buku ini disusun; MEC berpasangan dengan Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (SPR) edisi keempat (2025) yang mengatur cara penggunaan metode secara aman dan efektif setelah kelayakannya ditetapkan.⁴ Kategori 1 menunjukkan bahwa metode dapat digunakan tanpa pembatasan; kategori 2 menunjukkan bahwa manfaat penggunaan metode umumnya melebihi risiko teoretis atau risiko yang telah terbukti, sehingga metode dapat digunakan dengan tindak lanjut yang lebih cermat; kategori 3 menunjukkan bahwa risiko teoretis atau yang telah terbukti umumnya melebihi manfaat penggunaan metode, sehingga metode tersebut biasanya tidak direkomendasikan kecuali metode lain tidak tersedia atau tidak dapat diterima, dan penggunaannya memerlukan penilaian klinis serta akses rujukan yang memadai; dan kategori 4 menunjukkan bahwa metode tersebut menimbulkan risiko kesehatan yang tidak dapat diterima sehingga merupakan kontraindikasi mutlak.⁴

Kerangka MEC menjadi dasar pengambilan keputusan kontrasepsi yang sistematis pada pasien komorbid karena mengubah pertanyaan klinis dari "apakah pasien ini boleh berKB" menjadi "metode kontrasepsi mana yang paling sesuai dengan profil risiko spesifik pasien ini". Tabel berikut menyajikan tiga contoh kondisi komorbid konkret beserta kategori MEC untuk beberapa metode kontrasepsi utama, sebagai ilustrasi penerapan kerangka ini dalam praktik.

Penerapan tabel MEC memerlukan kehati-hatian klinis: kategori dapat berubah antara pemasangan baru (initiation) dan kelanjutan (continuation) penggunaan pada kondisi yang sama, serta dapat berbeda antara subtipe kondisi (misalnya migrain dengan aura versus tanpa aura). Oleh karena itu, klinisi wajib merujuk pada tabel MEC WHO edisi keenam (2025) secara lengkap — termasuk melalui aplikasi resmi WHO MEC — untuk setiap kasus individual, dan tabel di atas hanya berfungsi sebagai contoh ilustratif penerapan prinsip kategori 1-4, bukan pengganti rujukan lengkap.⁴

1.3 Pengambilan Keputusan Bersama (Shared Decision Making) pada Kasus Kompleks

Shared decision making pada konseling kontrasepsi kompleks menggabungkan bukti klinis (kategori MEC), preferensi pasien, dan konteks psikososial dalam satu proses dialogis yang terstruktur. Langkah praktis yang direkomendasikan meliputi: menjelaskan seluruh opsi yang tidak berkategori 4 pada kondisi pasien; menyampaikan secara eksplisit metode mana yang berkategori 3 beserta alasan mengapa metode tersebut memerlukan pertimbangan tambahan; memberi ruang bagi pasien untuk bertanya dan menyampaikan kekhawatiran; serta mendokumentasikan proses diskusi dan keputusan akhir dalam rekam medis, termasuk apabila pasien memilih metode berkategori 3 setelah mendapatkan informasi lengkap mengenai risikonya.⁵ Pendekatan ini penting terutama pada pasien dengan komorbiditas berat yang secara medis "lebih aman" menggunakan metode nonhormonal, namun secara personal menghadapi kendala akses atau preferensi kuat terhadap metode lain.

Pada populasi dengan kerentanan tambahan — misalnya remaja, penyintas kekerasan berbasis gender, atau pasien dengan gangguan kognitif — prinsip nondirektif tetap berlaku namun memerlukan penyesuaian teknik komunikasi, termasuk melibatkan pendamping yang dipercaya pasien (bila pasien menghendaki) dan memastikan lingkungan konseling bersifat privat dan bebas dari tekanan pihak ketiga.

Referensi Bab 1

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, Sixth Edition. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115583

4. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, Fourth Edition. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115606

5. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Statements and Guidelines on Family Planning, Contraception, and Safe Motherhood.

6. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

7. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023

Bab 2. Pemasangan IUD/Implan pada Kasus Kompleks

2.1 Indikasi dan Kontraindikasi pada Komorbiditas

AKDR (baik tembaga maupun levonorgestrel) dan implan subdermal merupakan metode kontrasepsi reversibel jangka panjang (LARC) yang umumnya memiliki profil keamanan tinggi pada sebagian besar kondisi komorbid, karena mekanisme kerjanya yang sebagian besar bersifat lokal (AKDR) atau progestin dosis rendah tanpa komponen estrogen (implan dan AKDR-levonorgestrel), sehingga menghindari risiko trombosis yang menjadi perhatian utama pada kontrasepsi hormonal kombinasi.¹ Meski demikian, terdapat kondisi tertentu yang memerlukan kehati-hatian khusus, khususnya kelainan anatomi rahim dan penggunaan antikoagulan jangka panjang.

2.1.1 Kontraindikasi pada Kelainan Anatomi Rahim

Kontraindikasi absolut pemasangan AKDR meliputi kavum uteri yang mengalami distorsi berat akibat mioma submukosa besar, septum uterus komplet, atau anomali Müllerian lain yang membuat pemasangan tidak dapat dilakukan secara aman atau menyebabkan risiko ekspulsi dan malposisi yang sangat tinggi; serviks yang tidak dapat dinilai atau diakses akibat stenosis berat; serta infeksi panggul aktif atau dicurigai kehamilan.² Kontraindikasi relatif meliputi mioma intramural yang tidak mendistorsi kavum secara signifikan, riwayat seksio sesarea dengan bekas luka uterus yang stabil, serta kelainan anatomi ringan seperti septum uterus parsial — pada kondisi-kondisi ini pemasangan dapat dilakukan dengan panduan ultrasonografi transvaginal intraoperatif untuk memastikan posisi AKDR yang tepat dan menghindari perforasi.

Penilaian anatomi kavum uteri sebelum pemasangan pada pasien dengan riwayat kelainan struktural sebaiknya dilakukan melalui ultrasonografi transvaginal, dan pada kasus meragukan dapat dipertimbangkan histeroskopi diagnostik atau sonohisterografi untuk memetakan kavum secara lebih presisi sebelum menentukan kelayakan pemasangan.

2.1.2 Kontraindikasi pada Penggunaan Antikoagulan

Pasien yang menggunakan antikoagulan jangka panjang (misalnya warfarin, antikoagulan oral langsung, atau heparin) bukan merupakan kontraindikasi absolut terhadap pemasangan AKDR menurut WHO MEC — kondisi ini umumnya dikategorikan MEC 2, yang berarti manfaat penggunaan melebihi risiko teoretis, namun memerlukan kewaspadaan tambahan terhadap risiko perdarahan pascapasang.³ AKDR levonorgestrel bahkan sering direkomendasikan secara aktif pada pasien antikoagulan karena efeknya mengurangi volume perdarahan menstruasi, yang bermanfaat pada pasien dengan risiko perdarahan meningkat. Kontraindikasi relatif muncul pada pasien dengan gangguan koagulasi berat yang tidak terkontrol atau trombositopenia berat (hitung trombosit di bawah 50.000/µL), di mana pemasangan sebaiknya ditunda hingga status koagulasi dioptimalkan bersama tim hematologi, dan prosedur idealnya dilakukan pada fasilitas dengan akses cepat terhadap tata laksana perdarahan bila diperlukan.

2.2 Pencegahan dan Tata Laksana Komplikasi (Perforasi, Infeksi)

Pencegahan perforasi uterus dimulai dari penilaian pra-pemasangan yang cermat, meliputi pemeriksaan bimanual untuk menentukan posisi dan ukuran uterus, penggunaan sonde uterus dengan teknik yang lembut tanpa tekanan berlebihan, serta penggunaan panduan ultrasonografi pada kasus berisiko tinggi (pascasalin dini, menyusui, riwayat seksio sesarea, atau kelainan anatomi). Insidensi perforasi keseluruhan pada pemasangan AKDR diperkirakan sekitar 1 hingga 2 per 1000 pemasangan, namun risiko meningkat signifikan pada pemasangan saat menyusui dan kurang dari 36 minggu pascasalin.⁴ Pencegahan infeksi pascapasang berfokus pada skrining infeksi menular seksual sebelum atau saat pemasangan pada pasien berisiko tinggi, teknik pemasangan aseptik, dan edukasi pasien mengenai tanda bahaya yang memerlukan evaluasi segera.

Algoritma Tata Laksana Kecurigaan Perforasi Uterus Pascapasang AKDR

Apabila benang AKDR tidak teraba pascapasang atau pasien mengeluh nyeri hebat yang tidak sebanding dengan pemasangan rutin, langkah pertama adalah ultrasonografi transvaginal untuk memastikan lokasi AKDR. Bila AKDR terkonfirmasi berada di luar kavum uteri (perforasi komplet atau parsial), diperlukan pencitraan tambahan (radiografi abdomen bila AKDR tidak tervisualisasi pada USG untuk menyingkirkan ekspulsi) dan rujukan untuk pengangkatan melalui laparoskopi, yang merupakan modalitas pilihan karena bersifat minimal invasif dan memungkinkan inspeksi organ sekitar (usus, kandung kemih) untuk menyingkirkan cedera penyerta. Perforasi yang terdeteksi segera saat pemasangan (perforasi akut, biasanya ditandai kehilangan tahanan mendadak saat memasukkan sonde) memerlukan penghentian prosedur segera, observasi tanda vital dan tanda perdarahan intra-abdomen, serta konsultasi bedah bila terdapat kecurigaan cedera organ.

Tata laksana infeksi pascapasang AKDR mengikuti pendekatan bertahap sesuai keparahan. Pada infeksi ringan terlokalisasi (servisitis atau endometritis ringan tanpa tanda sepsis), tata laksana meliputi pemberian antibiotik spektrum luas yang mencakup organisme aerob dan anaerob sesuai pedoman lokal, tanpa perlu pengangkatan AKDR segera apabila pasien menunjukkan perbaikan klinis dalam 48–72 jam. Pada infeksi sedang hingga berat dengan tanda penyakit radang panggul (nyeri abdomen bawah signifikan, demam, nyeri goyang serviks) yang tidak membaik dengan antibiotik awal, atau pada kecurigaan abses tubo-ovarium, AKDR wajib diangkat setelah terapi antibiotik intravena dimulai, disertai evaluasi pencitraan (USG) untuk menilai adanya koleksi cairan atau abses yang mungkin memerlukan drainase. Pada kasus sepsis berat, tata laksana mengikuti prinsip resusitasi sepsis standar (cairan, antibiotik spektrum luas segera, pemantauan hemodinamik ketat) dengan pengangkatan AKDR sesegera mungkin setelah stabilisasi awal, bekerja sama dengan tim perawatan intensif bila diperlukan.⁵

Referensi Bab 2

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, Sixth Edition. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115583

4. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, Fourth Edition. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115606

5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinions and Practice Bulletins relevan.

6. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

Bab 3. Dilatasi dan Evakuasi (D&E) Trimester Lanjut

3.1 Indikasi Medis D&E Trimester Lanjut

Dilatasi dan evakuasi (D&E) trimester lanjut adalah prosedur terminasi kehamilan bedah yang dilakukan umumnya setelah usia kehamilan 13–14 minggu hingga trimester kedua akhir, sebagai alternatif terhadap induksi persalinan medis pada kondisi tertentu.¹ Indikasi medis meliputi kelainan janin berat yang tidak sesuai dengan kehidupan (letal fetal anomaly) yang terdeteksi pada skrining trimester kedua, kondisi maternal yang mengancam nyawa apabila kehamilan dilanjutkan (misalnya preeklamsia berat dini, penyakit jantung dekompensasi, keganasan yang memerlukan terapi segera yang bersifat teratogenik atau kontraindikasi selama kehamilan), kematian janin intrauterin pada trimester kedua, serta — sesuai kerangka hukum yang berlaku di Indonesia — kehamilan akibat perkosaan yang memenuhi syarat usia kehamilan dan prosedur hukum tertentu.

Pemilihan D&E dibandingkan induksi persalinan medis mempertimbangkan preferensi pasien, ketersediaan operator terlatih, usia kehamilan, dan kondisi klinis maternal. D&E umumnya dikaitkan dengan waktu prosedur lebih singkat, tingkat komplikasi yang lebih rendah pada tangan operator berpengalaman, dan pemulihan yang lebih cepat dibandingkan induksi, namun memerlukan keterampilan bedah khusus dan persiapan serviks yang adekuat untuk meminimalkan risiko cedera serviks dan uterus.² Keputusan metode wajib didiskusikan bersama pasien dengan penjelasan risiko dan manfaat masing-masing pendekatan, sejalan dengan prinsip konseling nondirektif yang dibahas pada Bab 1.

3.2 Persiapan Serviks: Misoprostol dan Dilator Osmotik

Persiapan serviks merupakan tahap krusial sebelum D&E trimester lanjut untuk mengurangi risiko laserasi serviks dan perforasi uterus akibat dilatasi mekanis paksa. Dua modalitas utama yang digunakan adalah misoprostol (analog prostaglandin E1) dan dilator osmotik (misalnya laminaria atau dilator sintetis higroskopik).³ Misoprostol diberikan secara sublingual, bukal, atau vaginal dengan dosis dan interval yang disesuaikan usia kehamilan, bekerja melalui pematangan serviks dan kontraksi uterus ringan dalam beberapa jam. Dilator osmotik dimasukkan ke kanalis servikalis dan bekerja lebih lambat (12–24 jam atau lebih, tergantung jenis) dengan menyerap cairan serviks dan mengembang secara bertahap, menghasilkan dilatasi yang lebih terkontrol dan efektif terutama pada usia kehamilan lebih lanjut (di atas 18–20 minggu).

Alur Persiapan Serviks Sebelum D&E Trimester Lanjut

Pada usia kehamilan yang lebih muda dalam rentang trimester kedua (13–16 minggu), misoprostol saja seringkali memberikan persiapan serviks yang adekuat dalam waktu beberapa jam sebelum prosedur, sehingga cocok untuk alur pelayanan satu hari. Pada usia kehamilan lebih lanjut (di atas 18–20 minggu), kombinasi dilator osmotik yang dipasang 12–24 jam sebelumnya (kadang memerlukan dua tahap pemasangan berjarak satu hari untuk kehamilan sangat lanjut) diikuti misoprostol dosis tambahan pada hari prosedur memberikan dilatasi yang lebih memadai dan mengurangi risiko komplikasi serviks dibandingkan misoprostol tunggal.³ Pemilihan protokol spesifik wajib disesuaikan dengan usia kehamilan, riwayat obstetri (termasuk riwayat operasi serviks), dan ketersediaan sediaan di fasilitas setempat, mengikuti protokol institusi yang merujuk pada pedoman WHO Abortion Care Guideline edisi kedua (2024).

3.3 Kriteria Fasilitas dan Operator

D&E trimester lanjut merupakan prosedur berisiko tinggi yang wajib dilakukan hanya oleh operator dengan kompetensi yang telah divalidasi dan pada fasilitas dengan kapasitas penanganan komplikasi berat.⁴ Kriteria operator meliputi dokter spesialis obstetri dan ginekologi atau peserta didik subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial yang telah menyelesaikan pelatihan terstruktur dan supervisi kasus D&E trimester kedua dalam jumlah minimal sesuai standar kompetensi prosedur klinis (Tabel 25 KKI), dengan kemampuan mengenali dan menata laksana komplikasi intraoperatif seperti perforasi uterus, perdarahan masif, dan sisa jaringan.

Kriteria fasilitas meliputi ketersediaan kamar operasi dengan akses cepat terhadap laparotomi atau laparoskopi bila terjadi perforasi dengan kecurigaan cedera organ, ketersediaan produk darah untuk transfusi pada kasus perdarahan masif, akses ultrasonografi intraoperatif untuk memastikan kelengkapan evakuasi jaringan, serta tim anestesi yang mampu menangani sedasi dalam atau anestesi umum. Fasilitas tingkat primer atau sekunder tanpa kapasitas tersebut wajib merujuk kasus D&E trimester lanjut ke fasilitas tersier, sesuai prinsip stratifikasi kompetensi dalam sistem rujukan berjenjang Indonesia.

Referensi Bab 3

1. World Health Organization (WHO). Abortion Care Guideline, Second Edition. Geneva: WHO; 2024. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240104204

2. World Health Organization (WHO). Clinical Practice Handbook for Quality Abortion Care. Geneva: WHO; 2023. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240075207

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

4. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Statements on Family Planning and Contraception.

5. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023

6. Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://www.peraturan.go.id/id/pp-no-28-tahun-2024

7. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2022 tentang Tindak Pidana Kekerasan Seksual (UU TPKS). Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-12-tahun-2022

8. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

Bab 4. Kontrasepsi Darurat pada Perkosaan dan Kegagalan Kontrasepsi

4.1 Pilihan Kontrasepsi Darurat dan Jendela Waktu Efektivitas

Kontrasepsi darurat merujuk pada metode yang digunakan untuk mencegah kehamilan setelah hubungan seksual tanpa proteksi, kegagalan metode kontrasepsi reguler (misalnya kondom robek, lupa minum pil berturut-turut), atau kekerasan seksual.¹ Tiga pilihan utama yang direkomendasikan WHO dan FIGO adalah levonorgestrel (LNG) dosis tunggal, ulipristal asetat (UPA), dan AKDR tembaga, masing-masing dengan mekanisme kerja, jendela waktu efektivitas, dan pertimbangan klinis yang berbeda.

AKDR tembaga merupakan metode kontrasepsi darurat paling efektif dari ketiga pilihan dan memiliki keunggulan tambahan sebagai metode kontrasepsi jangka panjang berkelanjutan apabila pasien memilih untuk mempertahankannya, sehingga sering direkomendasikan sebagai pilihan lini pertama pada pasien yang memenuhi kriteria kelayakan pemasangan (lihat Bab 2) dan tidak memiliki kontraindikasi.² Ulipristal asetat memberikan efektivitas yang lebih konsisten dibandingkan levonorgestrel pada jendela waktu yang lebih luas (hingga 120 jam) dan pada pasien dengan indeks massa tubuh tinggi, sehingga menjadi pilihan hormonal lini pertama pada banyak pedoman internasional, meskipun ketersediaannya di Indonesia masih terbatas dibandingkan levonorgestrel yang lebih luas tersedia.

Pemilihan metode pada praktik klinis mempertimbangkan waktu sejak senggama, ketersediaan sediaan, preferensi pasien terhadap metode hormonal versus nonhormonal, kesediaan menjalani pemasangan AKDR, serta pertimbangan interaksi obat (misalnya UPA tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan progestin termasuk pil kontrasepsi darurat berbasis LNG dalam siklus yang sama, karena progestin dapat mengurangi efektivitas UPA).

4.2 Pertimbangan Khusus pada Kasus Perkosaan

Pemberian kontrasepsi darurat pada penyintas perkosaan memerlukan pendekatan yang terintegrasi dengan tata laksana medikolegal dan psikologis secara menyeluruh, bukan sekadar pemberian obat.³ Prinsip utama meliputi: pemberian kontrasepsi darurat sesegera mungkin tanpa menunggu penyelesaian seluruh proses pemeriksaan forensik, mengingat efektivitas menurun seiring waktu; skrining dan profilaksis infeksi menular seksual termasuk HIV (profilaksis pascapajanan bila memenuhi kriteria waktu dan risiko); dokumentasi forensik yang cermat sesuai standar hukum bila penyintas berkeinginan melapor ke pihak berwajib, dilakukan idealnya oleh tenaga terlatih atau di fasilitas dengan unit pelayanan terpadu; serta dukungan psikologis segera dan rujukan lanjutan.

Alur Tata Laksana Awal Kontrasepsi Darurat pada Kasus Perkosaan

Pemberian kontrasepsi darurat pada kasus perkosaan tidak memerlukan persetujuan pihak lain selain penyintas sendiri (atau wali sah pada anak/remaja sesuai ketentuan hukum), dan tidak boleh ditunda karena alasan administratif seperti belum adanya laporan polisi, karena hak atas layanan kesehatan darurat bersifat independen dari proses hukum pidana.⁴ Klinisi wajib menyampaikan informasi dengan bahasa yang netral, nondirektif, dan menghormati privasi serta martabat penyintas, menghindari pertanyaan yang bersifat menghakimi atau meragukan kesaksian penyintas, sejalan dengan prinsip tata laksana berbasis trauma (trauma-informed care).

Referensi Bab 4

1. World Health Organization (WHO). Emergency Contraception (Fact Sheet). Geneva: WHO; 2021. Tautan: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/emergency-contraception

2. World Health Organization (WHO). Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence Against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. Geneva: WHO; 2013. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241548595

3. World Health Organization (WHO). Health Care for Women Subjected to Intimate Partner Violence or Sexual Violence: A Clinical Handbook. Geneva: WHO; 2014. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-RHR-14.26

4. Inter-Agency Working Group (IAWG) on Reproductive Health in Crises. Minimum Initial Service Package (MISP) for Sexual and Reproductive Health in Crisis Situations: Distance Learning Module. Tautan: https://iawg.net/resources/minimum-initial-service-package-distance-learning-module/

5. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Statements and Guidelines on Family Planning, Contraception, and Safe Motherhood.

6. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2022 tentang Tindak Pidana Kekerasan Seksual (UU TPKS). Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-12-tahun-2022

7. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan Kekerasan Dalam Rumah Tangga (UU PKDRT). Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-23-tahun-2004

Bab 5. Penatalaksanaan Komplikasi Pasca-Abortus Kompleks

5.1 Tata Laksana Perdarahan Pasca-Abortus

Perdarahan merupakan komplikasi pasca-abortus yang paling sering dijumpai, dengan penyebab utama meliputi sisa jaringan hasil konsepsi, atonia uterus, cedera serviks atau uterus, dan gangguan koagulasi yang mendasari.¹ Tata laksana mengikuti prinsip bertahap sesuai derajat keparahan perdarahan, mengacu pada WHO Abortion Care Guideline edisi kedua (2024) yang menekankan penilaian cepat volume kehilangan darah dan status hemodinamik sebagai penentu kecepatan intervensi.²

Prinsip umum tata laksana perdarahan pasca-abortus mengikuti algoritma yang serupa dengan perdarahan pascasalin, dimulai dari identifikasi penyebab (menggunakan kerangka mnemonic 4T: Tone/atonia, Tissue/sisa jaringan, Trauma/cedera jalan lahir, Thrombin/gangguan koagulasi), pemberian uterotonika lini pertama, dan eskalasi cepat ke evakuasi jaringan atau intervensi bedah bila perdarahan tidak terkendali dengan tata laksana medikamentosa awal.

5.2 Tata Laksana Sepsis Pasca-Abortus

Sepsis pasca-abortus merupakan komplikasi yang mengancam nyawa dan memerlukan pengenalan dini serta tata laksana agresif segera.³ Tanda peringatan meliputi demam tinggi, takikardia, hipotensi, nyeri abdomen bawah berat, sekret vagina berbau busuk, dan perburukan status mental. WHO Abortion Care Guideline edisi kedua (2024) menekankan pendekatan bertahap sesuai keparahan: pada infeksi terlokalisasi tanpa tanda sepsis sistemik, tata laksana meliputi antibiotik spektrum luas empiris yang mencakup organisme aerob dan anaerob, disertai evakuasi sisa jaringan sesegera mungkin karena jaringan nekrotik merupakan sumber infeksi persisten.

Alur Tata Laksana Sepsis Pasca-Abortus

Pada sepsis berat atau syok septik, prinsip resusitasi "jam emas" (golden hour) berlaku: pemberian cairan kristaloid resusitasi dan antibiotik spektrum luas intravena wajib dimulai dalam satu jam pertama sejak kecurigaan sepsis ditegakkan, tanpa menunggu hasil kultur, diikuti evakuasi sumber infeksi (sisa jaringan) sesegera kondisi memungkinkan karena kontrol sumber infeksi merupakan komponen esensial tata laksana sepsis yang tidak dapat digantikan oleh antibiotik saja.³ Pemantauan ketat tanda vital, produksi urin, dan laktat serum diperlukan untuk menilai respons terhadap resusitasi, dengan ambang rujukan ke perawatan intensif yang rendah pada tanda perburukan hemodinamik atau kegagalan organ.

5.3 Evakuasi Sisa Jaringan: Manual Vacuum Aspiration (MVA)

Manual Vacuum Aspiration (MVA) adalah metode evakuasi sisa jaringan hasil konsepsi menggunakan tabung aspirasi manual bertekanan negatif, direkomendasikan WHO sebagai metode lini pertama untuk evakuasi uterus pada trimester pertama dan awal trimester kedua karena bersifat minimal invasif, dapat dilakukan dengan anestesi lokal, dan tidak memerlukan listrik sehingga dapat diaplikasikan di fasilitas kesehatan primer dengan sumber daya terbatas.⁴ Prosedur MVA pada tata laksana sisa jaringan pasca-abortus dilakukan setelah stabilisasi hemodinamik awal (bila terdapat perdarahan aktif signifikan) atau setelah pemberian dosis awal antibiotik (bila terdapat tanda infeksi), dengan teknik aspirasi lembut menyusuri seluruh permukaan kavum uteri hingga teraba sensasi "kesat" yang menandakan kavum telah kosong.

Komplikasi MVA meliputi evakuasi tidak lengkap (memerlukan aspirasi ulang atau evaluasi USG untuk memastikan kelengkapan), perforasi uterus (lebih jarang dibandingkan kuretase tajam karena kanula MVA bersifat fleksibel), dan infeksi pascaprosedur. Pemantauan pascaprosedur meliputi evaluasi perdarahan, tanda infeksi, dan pemberian kontrasepsi pasca-abortus sesuai prinsip konseling nondirektif (Bab 1) sebelum pasien dipulangkan, mengingat kesuburan dapat kembali secepatnya dalam dua minggu pasca-evakuasi.

Referensi Bab 5

1. World Health Organization (WHO). Abortion Care Guideline, Second Edition. Geneva: WHO; 2024. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240104204

2. World Health Organization (WHO). Clinical Practice Handbook for Quality Abortion Care. Geneva: WHO; 2023. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240075207

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

4. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

5. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Statements on Family Planning and Contraception.

6. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

Bab 6. Standar Keamanan Prosedural: Checklist, Time-Out, dan Informed Consent

6.1 WHO Surgical Safety Checklist yang Diadaptasi untuk Prosedur Ginekologi Minor

WHO Surgical Safety Checklist (SSC) dikembangkan sebagai instrumen berbasis bukti untuk mengurangi kejadian buruk (adverse events) terkait prosedur bedah melalui standardisasi komunikasi tim pada tiga fase kritis: sebelum induksi anestesi (sign in), sebelum insisi/mulainya prosedur (time out), dan sebelum pasien meninggalkan ruang prosedur (sign out).¹ Meskipun dikembangkan untuk bedah mayor, prinsip SSC dapat dan sebaiknya diadaptasi untuk prosedur ginekologi minor berisiko tinggi seperti pemasangan AKDR pada kasus kompleks, D&E, dan MVA, mengingat prosedur-prosedur ini tetap memiliki risiko komplikasi serius meskipun bersifat minimal invasif.

Adaptasi checklist untuk prosedur ginekologi minor mempertahankan struktur tiga fase namun menyesuaikan item pemeriksaan dengan konteks prosedur yang umumnya tidak memerlukan anestesi umum. Fase sign in mencakup konfirmasi identitas pasien, prosedur yang akan dilakukan, dan sisi/lokasi (bila relevan), verifikasi informed consent telah ditandatangani, verifikasi hasil pemeriksaan penunjang relevan (misalnya USG konfirmasi posisi kehamilan atau kavum uteri), serta konfirmasi ketersediaan alat dan alergi obat pasien.

6.2 Proses Time-Out

Time-out adalah jeda terstruktur segera sebelum memulai bagian invasif suatu prosedur, di mana seluruh anggota tim (operator, asisten, perawat, tenaga anestesi bila ada) menghentikan aktivitas lain untuk secara lisan mengonfirmasi identitas pasien, prosedur yang akan dilakukan, dan hal-hal kritis lain secara bersama-sama.² Pada prosedur ginekologi minor yang sering dilakukan oleh operator tunggal dengan satu asisten (misalnya pemasangan AKDR di poliklinik), time-out tetap wajib dilakukan meskipun dalam bentuk yang disederhanakan — operator secara eksplisit menyatakan dengan lantang identitas pasien, prosedur, dan indikasi sebelum memulai, dan perawat pendamping mengonfirmasi kesesuaian dengan rekam medis.

Pada prosedur berisiko lebih tinggi seperti D&E trimester lanjut, time-out melibatkan tim yang lebih besar (operator, asisten, tenaga anestesi, perawat kamar operasi) dan mencakup antisipasi eksplisit terhadap komplikasi kritis yang mungkin terjadi (misalnya rencana tindakan bila terjadi perdarahan masif atau perforasi), termasuk konfirmasi ketersediaan produk darah dan akses ke tim bedah cadangan bila diperlukan. Budaya keselamatan yang baik mendorong seluruh anggota tim, tanpa memandang hierarki, untuk menyampaikan kekhawatiran selama time-out tanpa hambatan psikologis.

6.3 Format Informed Consent Tertulis

Informed consent tertulis untuk prosedur kontrasepsi dan terminasi kehamilan wajib memuat elemen esensial yang memastikan persetujuan bersifat benar-benar informed dan sukarela.³ Elemen wajib meliputi: penjelasan prosedur dalam bahasa yang dapat dipahami pasien, indikasi medis dilakukannya prosedur, alternatif yang tersedia (termasuk opsi tidak melakukan prosedur), risiko dan komplikasi potensial yang relevan dengan kondisi spesifik pasien (misalnya risiko perforasi lebih tinggi pada kelainan anatomi), manfaat yang diharapkan, serta pernyataan eksplisit bahwa pasien memahami hak untuk menarik persetujuan kapan pun sebelum prosedur dimulai tanpa konsekuensi terhadap pelayanan lain yang akan diterima.

Pada prosedur dengan dimensi hukum khusus seperti D&E dan tata laksana kasus perkosaan, formulir consent tambahan mencakup pernyataan bahwa pasien telah menerima konseling nondirektif mengenai seluruh opsi yang tersedia, konfirmasi bahwa keputusan diambil tanpa paksaan pihak lain, dan — pada kasus yang melibatkan proses hukum — pernyataan terpisah mengenai persetujuan atau penolakan terhadap dokumentasi forensik, yang bersifat independen dari persetujuan terhadap tata laksana medis itu sendiri. Pada pasien di bawah umur atau dengan keterbatasan kapasitas pengambilan keputusan, proses consent melibatkan wali sah sesuai ketentuan hukum yang berlaku, namun pendapat dan preferensi pasien tetap wajib didengarkan dan didokumentasikan sejauh kapasitasnya memungkinkan.

Referensi Bab 6

1. World Health Organization (WHO). WHO Surgical Safety Checklist Implementation Manual. Geneva: WHO; 2009. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241598590

2. World Health Organization (WHO). Clinical Practice Handbook for Quality Abortion Care. Geneva: WHO; 2023. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240075207

3. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinions and Practice Bulletins relevan.

5. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

6. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023

Glosarium

AKDR (IUD) — Alat kontrasepsi dalam rahim; perangkat yang dipasang di kavum uteri untuk mencegah kehamilan jangka panjang.

Dilatasi dan Evakuasi (D&E) — Prosedur bedah terminasi kehamilan trimester kedua yang menggabungkan dilatasi serviks dan evakuasi hasil konsepsi.

Dilator Osmotik — Alat yang dimasukkan ke kanalis servikalis untuk melebarkan serviks secara bertahap melalui penyerapan cairan.

Informed Consent — Persetujuan tindakan medis yang diberikan pasien setelah menerima informasi lengkap dan memahami konsekuensinya.

Kehamilan Tidak Diinginkan (KTD) — Kehamilan yang terjadi di luar kehendak atau rencana pasien pada saat konsepsi terjadi.

Kontrasepsi Darurat — Metode kontrasepsi yang digunakan setelah hubungan seksual tanpa proteksi untuk mencegah kehamilan.

Konseling Nondirektif — Pendekatan konseling yang menempatkan pasien sebagai pengambil keputusan utama tanpa tekanan arah tertentu dari klinisi.

Manual Vacuum Aspiration (MVA) — Metode evakuasi uterus menggunakan tabung aspirasi manual bertekanan negatif.

Medical Eligibility Criteria (MEC) — Sistem klasifikasi WHO kategori 1-4 untuk menilai kelayakan metode kontrasepsi pada kondisi medis tertentu.

Misoprostol — Analog prostaglandin E1 yang digunakan untuk pematangan serviks dan induksi kontraksi uterus.

Perforasi Uterus — Robekan atau lubang pada dinding rahim akibat instrumentasi, merupakan komplikasi serius prosedur intrauterin.

Sepsis Pasca-Abortus — Kondisi infeksi berat yang menyebar sistemik setelah prosedur atau kejadian abortus, mengancam nyawa.

Shared Decision Making — Proses pengambilan keputusan klinis bersama antara pasien dan tenaga kesehatan berdasarkan bukti dan preferensi pasien.

Time-Out — Jeda terstruktur sebelum prosedur invasif untuk konfirmasi identitas pasien dan detail prosedur oleh seluruh tim.

Trauma-Informed Care — Pendekatan pelayanan kesehatan yang mempertimbangkan dampak trauma pada pasien dan menghindari retraumatisasi.

Ulipristal Asetat (UPA) — Modulator reseptor progesteron selektif yang digunakan sebagai kontrasepsi darurat hormonal.

WHO Abortion Care Guideline — Pedoman WHO tahun 2022 mengenai standar pelayanan aborsi yang aman dan berkualitas.

WHO Surgical Safety Checklist — Instrumen standar WHO untuk mengurangi kejadian buruk terkait prosedur bedah melalui tiga fase pemeriksaan.

Daftar Pustaka Gabungan

Daftar berikut menggabungkan seluruh referensi yang dikutip pada Bab 1 hingga Bab 6, disusun alfabetis, sesuai gaya sitasi Vancouver.

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinions and Practice Bulletins relevan (kesehatan mental perinatal, kekerasan berbasis gender, kesehatan reproduksi remaja).

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

4. Inter-Agency Working Group (IAWG) on Reproductive Health in Crises. Minimum Initial Service Package (MISP) for Sexual and Reproductive Health in Crisis Situations: Distance Learning Module (revisi 2020, berbasis Inter-Agency Field Manual 2018). Tautan: https://iawg.net/resources/minimum-initial-service-package-distance-learning-module/

5. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Statements and Guidelines on Family Planning, Contraception, and Safe Motherhood.

6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan.

7. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, khususnya Tabel 19 dan Tabel 25 untuk Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial.

8. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)/Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Kurikulum dan ketentuan Program Pendidikan Dokter Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial.

9. Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://www.peraturan.go.id/id/pp-no-28-tahun-2024

10. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2022 tentang Tindak Pidana Kekerasan Seksual (UU TPKS). Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-12-tahun-2022

11. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023

12. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan Kekerasan Dalam Rumah Tangga (UU PKDRT). Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-23-tahun-2004

13. World Health Organization (WHO). Abortion Care Guideline, Second Edition. Geneva: WHO; 2024. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240104204

14. World Health Organization (WHO). Clinical Practice Handbook for Quality Abortion Care. Geneva: WHO; 2023. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240075207

15. World Health Organization (WHO). Emergency Contraception (Fact Sheet). Geneva: WHO; 2021. Tautan: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/emergency-contraception

16. World Health Organization (WHO). Health Care for Women Subjected to Intimate Partner Violence or Sexual Violence: A Clinical Handbook. Geneva: WHO; 2014. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-RHR-14.26

17. World Health Organization (WHO). Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, Sixth Edition. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115583

18. World Health Organization (WHO). Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence Against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. Geneva: WHO; 2013. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241548595

19. World Health Organization (WHO). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, Fourth Edition. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115606

20. World Health Organization (WHO). WHO Surgical Safety Checklist Implementation Manual. Geneva: WHO; 2009. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241598590