Kata Pengantar

Perawatan paliatif dalam bidang Obstetri dan Ginekologi merupakan salah satu aspek yang paling menuntut kepekaan biopsikososial seorang subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial. Pasien dengan keganasan ginekologi stadium lanjut maupun komplikasi obstetri berat tidak hanya membutuhkan penatalaksanaan medis yang tepat, tetapi juga pendampingan yang menyeluruh terhadap penderitaan fisik, kegelisahan psikologis, kegundahan spiritual, dan beban sosial yang menyertainya.

Buku ini disusun sebagai Buku 10 dari rangkaian 13 buku tematik dalam Seri Buku Ajar Obstetri Ginekologi Sosial, dengan fokus khusus pada identifikasi kebutuhan paliatif, penilaian multidimensi, terapi suportif, kerja sama tim multidisiplin, hingga pengambilan keputusan pada akhir kehidupan. Materi disusun berlandaskan standar internasional dari World Health Organization, American College of Obstetricians and Gynecologists, dan International Federation of Gynecology and Obstetrics, yang diselaraskan dengan kerangka hukum dan realitas pelayanan kesehatan di Indonesia, termasuk Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

Semoga buku ini menjadi rujukan yang bermanfaat bagi peserta Program Pendidikan Dokter Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, serta seluruh tenaga kesehatan yang berkomitmen memberikan pelayanan paliatif yang bermartabat bagi perempuan Indonesia.

Malang, 2026

Dr.dr. Budi Siswanto, Sp.OG., Subsp.Obginsos., SH., S.Kom.

Daftar Singkatan dan Istilah

Bab 1. Identifikasi Kebutuhan Perawatan Paliatif pada Obstetri-Ginekologi

1.1 Definisi dan Filosofi Perawatan Paliatif dalam Obstetri-Ginekologi

Perawatan paliatif, menurut definisi World Health Organization, adalah pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah terkait penyakit yang mengancam nyawa, melalui pencegahan dan peredaan penderitaan dengan identifikasi dini, penilaian, dan tata laksana nyeri secara cermat, serta masalah fisik, psikososial, dan spiritual lainnya. Dalam konteks Obstetri dan Ginekologi, filosofi ini memperoleh dimensi khas karena pasien yang dihadapi sering berada pada rentang usia reproduktif, memiliki peran sebagai ibu atau calon ibu, dan menanggung beban sosial yang berbeda dari populasi paliatif pada umumnya.

Pendekatan paliatif dalam Obstetri-Ginekologi tidak selalu identik dengan perawatan akhir kehidupan semata. Konsep supportive-simultaneous care menekankan bahwa perawatan paliatif dapat dan sebaiknya berjalan bersamaan dengan terapi kuratif atau terapi yang memperpanjang usia harapan hidup, sejak diagnosis penyakit berat ditegakkan. Pada pasien dengan kanker ovarium stadium lanjut misalnya, penilaian nyeri, dukungan psikologis, dan diskusi mengenai tujuan perawatan dapat dimulai sejak awal kemoterapi, tanpa menunggu fase terminal. Prinsip ini penting untuk dipahami oleh subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial agar tidak terjadi keterlambatan rujukan paliatif yang berdampak pada penderitaan pasien yang tidak perlu.

Secara biopsikososial, perawatan paliatif Obstetri-Ginekologi mencakup empat ranah utama yang saling terkait: ranah fisik (nyeri, gejala penyerta penyakit dan terapi), ranah psikologis (kecemasan, depresi, ketakutan menghadapi kematian atau kehilangan fungsi reproduksi), ranah sosial (peran sebagai istri, ibu, tulang punggung keluarga, serta akses terhadap sistem rujukan dan pembiayaan), dan ranah spiritual (makna hidup, harapan, serta kebutuhan akan dukungan keagamaan atau kerohanian). Keempat ranah ini wajib dinilai secara terintegrasi, bukan sebagai daftar periksa yang terpisah-pisah, karena penderitaan pada satu ranah lazim memperberat penderitaan pada ranah lainnya.

1.2 Kriteria Trigger Perawatan Paliatif pada Onkologi Ginekologi Stadium Lanjut

Kriteria trigger adalah kondisi klinis yang menandakan bahwa seorang pasien perlu segera dinilai kebutuhan paliatifnya, tanpa menunggu kondisi memburuk lebih jauh. Pada onkologi ginekologi, beberapa kriteria trigger yang wajib dikenali secara eksplisit oleh dokter subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial meliputi: kanker ovarium, serviks, endometrium, vulva, atau vagina stadium lanjut (stadium III–IV menurut klasifikasi FIGO) yang tidak lagi memiliki intensi kuratif; kegagalan lini kedua atau lebih terapi sistemik; adanya gejala tidak terkontrol seperti nyeri hebat, obstruksi usus akibat karsinomatosis peritoneal, asites refrakter, atau fistula genitalia yang mengganggu fungsi dan martabat pasien; serta penurunan status performa yang bermakna, misalnya skor Karnofsky Performance Scale di bawah 50 atau Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status 3 ke atas.

Selain kriteria berbasis stadium dan status performa, trigger paliatif onkologi ginekologi juga mencakup dimensi psikososial: distres emosional berat yang teridentifikasi melalui skrining, konflik keluarga mengenai arah pengobatan, permintaan eksplisit pasien untuk membicarakan prognosis atau perawatan akhir hidup, serta kebutuhan perencanaan keluarga jangka panjang seperti pengasuhan anak apabila pasien adalah ibu dengan anak yang masih bergantung. Setiap kunjungan tumor board atau evaluasi ulang stadium sebaiknya menyertakan pertanyaan skrining sederhana yang dikenal sebagai 'surprise question' — apakah dokter akan terkejut jika pasien ini meninggal dalam dua belas bulan ke depan; jawaban tidak terkejut merupakan indikasi kuat untuk memulai penilaian paliatif formal.

1.3 Kriteria Trigger Perawatan Paliatif pada Komplikasi Obstetri Berat

Berbeda dengan onkologi ginekologi yang umumnya bersifat progresif dan dapat diantisipasi, komplikasi obstetri berat sering muncul secara akut dan mengancam nyawa dalam hitungan jam. Kriteria trigger paliatif pada kondisi obstetri wajib dikenali secara eksplisit meliputi: preeklampsia berat dengan sindrom HELLP yang berkembang menjadi kegagalan multiorgan; perdarahan pascapersalinan masif yang memerlukan histerektomi emergensi dengan prognosis fungsi organ yang buruk; emboli air ketuban dan kardiomiopati peripartum dengan syok kardiogenik refrakter; ruptur uteri dengan syok hemoragik berat; serta kondisi janin dengan anomali letal yang terdeteksi pada kehamilan lanjut, di mana perawatan paliatif perinatal menjadi relevan bagi ibu dan keluarga.

Pada kasus obstetri, trigger paliatif juga mencakup situasi ibu yang mengalami cedera otak hipoksik-iskemik pascaresusitasi kardiopulmoner, kegagalan organ yang memerlukan perawatan intensif berkepanjangan tanpa prospek pemulihan penuh, serta kematian janin intrauterin pada kehamilan dengan komplikasi berat yang berdampak signifikan pada kondisi psikologis ibu. Dalam situasi obstetri akut, keterlibatan tim paliatif sering kali berlangsung paralel dengan resusitasi dan stabilisasi, bukan menggantikannya — prinsip ini penting ditekankan agar tenaga kesehatan tidak keliru memahami rujukan paliatif sebagai tanda penghentian upaya penyelamatan.

1.4 Alur Skrining dan Identifikasi Kebutuhan Paliatif

Agar identifikasi kebutuhan paliatif berjalan sistematis dan tidak bergantung pada intuisi klinis semata, setiap fasilitas pelayanan Obstetri dan Ginekologi disarankan menerapkan alur skrining terstruktur yang dilakukan pada setiap kunjungan pasien dengan diagnosis berat atau kondisi kegawatdaruratan yang telah stabil secara hemodinamik. Alur ini dimulai dari identifikasi kondisi pemicu, dilanjutkan dengan skrining multidimensi cepat, penentuan urgensi rujukan ke tim paliatif, hingga dokumentasi rencana tindak lanjut.

Dokumentasi hasil skrining wajib dicatat dalam rekam medis secara terstruktur, mencantumkan kriteria trigger yang ditemukan, hasil penilaian awal setiap ranah, serta keputusan rujukan yang diambil. Kepatuhan terhadap alur ini merupakan bagian dari kompetensi penatalaksanaan klinis subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial sebagaimana diatur dalam standar kompetensi nasional, yang menuntut 100 persen pasien dengan kebutuhan paliatif mendapat asesmen multidimensi terdokumentasi.

1.5 Kaitan dengan Standar Kompetensi Nasional dan Internasional

Kompetensi manajemen kasus paliatif secara holistik ditetapkan secara eksplisit sebagai salah satu Kompetensi Prosedur Klinis bagi dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial dalam Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026, pada tabel kompetensi yang memuat penjabaran komponen kompetensi berupa penilaian multidimensi, koordinasi tim, komunikasi prognosis, serta penyusunan rencana perawatan yang selaras dengan nilai pasien. Kriteria kinerja minimal yang ditetapkan mensyaratkan bahwa peserta didik mampu menatalaksana sejumlah kasus paliatif kompleks secara mandiri sebelum dinyatakan kompeten, dengan penekanan pada dokumentasi asesmen yang terstruktur dan terukur.

Standar nasional tersebut sejalan dengan kerangka internasional yang lebih luas. Resolusi Majelis Kesehatan Dunia (World Health Assembly) WHA67.19 tahun 2014 menegaskan bahwa penguatan perawatan paliatif merupakan tanggung jawab etik sistem kesehatan dan komponen esensial menuju cakupan kesehatan semesta, sementara panduan WHO tahun 2018 tentang integrasi perawatan paliatif ke dalam layanan kesehatan primer menekankan bahwa sebagian besar kebutuhan paliatif dapat dan sebaiknya dipenuhi oleh tenaga kesehatan primer yang terlatih, bukan hanya oleh spesialis paliatif. Di ranah Obstetri dan Ginekologi secara khusus, ACOG melalui Committee Opinion Nomor 786 menekankan pentingnya perawatan paliatif perinatal sebagai salah satu pilihan sah dalam spektrum perawatan kehamilan dengan kondisi janin yang membatasi kehidupan, sedangkan literatur onkologi ginekologi menegaskan bahwa integrasi dini perawatan paliatif pada kanker ginekologi stadium lanjut memperbaiki kualitas hidup tanpa mengurangi intensitas terapi kuratif yang sedang berjalan.

Referensi Bab

1. World Health Organization. Palliative Care. Fact Sheet. Geneva: WHO; 2020. Tersedia di: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Perinatal Palliative Care. ACOG Committee Opinion No. 786. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e84-e89.

4. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Konsil Kesehatan Indonesia; 2026.

5. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-742.

6. Duska LR. Early integration of palliative care in the care of women with advanced epithelial ovarian cancer: the time is now. Front Oncol. 2016;6:83.

Bab 2. Penilaian Multidimensi: Fisik, Nyeri, Psikologis, Spiritual, Sosial

2.1 Prinsip Penilaian Multidimensi

Penilaian multidimensi merupakan fondasi seluruh rencana perawatan paliatif. Berbeda dengan asesmen klinis konvensional yang berfokus pada diagnosis dan tata laksana penyakit, penilaian paliatif menempatkan penderitaan pasien secara utuh sebagai objek asesmen — dikenal dengan istilah total pain, yang mencakup komponen fisik, emosional, sosial, dan spiritual yang saling memengaruhi. Seorang pasien dengan nyeri fisik yang tampak tidak proporsional terhadap temuan objektif sering kali sesungguhnya sedang mengalami kecemasan berat atau kegundahan spiritual yang termanifestasi sebagai keluhan somatik.

Penilaian multidimensi idealnya dilakukan pada kontak pertama dengan tim paliatif, diulang secara berkala sesuai perkembangan klinis, dan melibatkan lebih dari satu anggota tim agar setiap ranah dapat dinilai dengan kedalaman yang memadai. Prinsip penting yang harus dipegang adalah non-directiveness — penilai tidak boleh mengarahkan jawaban pasien sesuai asumsi pribadi, melainkan membuka ruang bagi pasien untuk menyampaikan pengalaman penderitaannya dengan bahasanya sendiri, sebelum dipetakan ke dalam kerangka penilaian formal.

2.2 Penilaian Fisik dan Nyeri: Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)

Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), dan versi revisinya ESAS-r, merupakan instrumen penilaian gejala yang paling banyak digunakan dalam perawatan paliatif di dunia karena kesederhanaan dan validitasnya yang baik. Instrumen ini terdiri atas sembilan gejala utama yang dinilai oleh pasien sendiri menggunakan skala numerik 0 hingga 10, yaitu nyeri, kelelahan, mual, depresi, kecemasan, mengantuk, nafsu makan, rasa sejahtera (well-being), dan sesak napas, dengan satu kolom tambahan untuk gejala lain yang dirasakan pasien seperti mulut kering atau gatal. Skor 0 menandakan tidak ada gejala, sedangkan skor 10 menandakan gejala terberat yang dapat dibayangkan.

Interpretasi ESAS tidak berhenti pada angka semata. Skor 1–3 umumnya dikategorikan ringan, 4–6 sedang, dan 7–10 berat, namun ambang intervensi klinis sebaiknya disesuaikan dengan konteks — skor nyeri 4 pada pasien kanker serviks stadium lanjut yang sebelumnya bebas nyeri tetap memerlukan evaluasi segera. ESAS idealnya diisi ulang pada setiap kunjungan untuk memantau tren, bukan hanya nilai tunggal, karena perburukan progresif meski masih pada kategori sedang tetap menjadi sinyal peringatan dini. Pada pasien Obstetri-Ginekologi dengan gejala spesifik seperti perdarahan pervaginam, distensi abdomen akibat asites, atau keputihan berbau akibat fistula, ESAS perlu dilengkapi dengan pertanyaan tambahan spesifik organ yang tidak tercakup dalam sembilan gejala baku.

2.3 Penilaian Psikologis

Penilaian psikologis pada pasien paliatif Obstetri-Ginekologi mencakup skrining kecemasan, depresi, dan distres eksistensial. Distres psikologis pada populasi ini memiliki karakteristik khas: kecemasan terkait kehilangan fungsi reproduksi dan citra diri sebagai perempuan, ketakutan akan dampak penyakit terhadap peran sebagai istri dan ibu, serta pada kasus obstetri, rasa bersalah yang mendalam terkait luaran kehamilan yang buruk. Alat skrining sederhana seperti Distress Thermometer (skala 0–10 keseluruhan tekanan emosional) dapat digunakan sebagai penapis awal sebelum dilanjutkan dengan wawancara psikologis terstruktur oleh tenaga profesional yang berkompeten.

Penilai wajib waspada terhadap tanda risiko bunuh diri, terutama pada pasien dengan nyeri tidak terkontrol, isolasi sosial, atau riwayat gangguan mental sebelumnya. Setiap indikasi ideasi bunuh diri wajib segera dirujuk ke psikiatri tanpa penundaan, mengikuti standar kompetensi nasional yang mensyaratkan penilaian risiko bunuh diri terdokumentasi pada seluruh kasus dengan kecurigaan gangguan mental.

2.4 Penilaian Spiritual

Kebutuhan spiritual sering terabaikan dalam praktik klinis konvensional, padahal berperan besar dalam membentuk makna penderitaan dan harapan pasien. Penilaian spiritual tidak identik dengan penilaian agama formal, melainkan mencakup eksplorasi sumber makna hidup, harapan, kedamaian batin, serta hubungan dengan yang transenden menurut keyakinan masing-masing pasien. Kerangka sederhana FICA (Faith/Iman, Importance/Kepentingan, Community/Komunitas, Address/Cara Penerapan dalam Perawatan) dapat digunakan sebagai panduan wawancara singkat untuk membuka percakapan spiritual tanpa memaksakan pandangan tertentu.

Di Indonesia, keragaman agama dan kepercayaan mengharuskan pendekatan spiritual bersifat inklusif dan sesuai konteks budaya setempat. Tim paliatif sebaiknya memfasilitasi akses pasien terhadap rohaniwan sesuai keyakinannya, baik dari internal rumah sakit maupun rujukan eksternal, serta menghormati ritual keagamaan yang bermakna bagi pasien dan keluarga dalam proses perawatan, termasuk pada momen menjelang akhir kehidupan.

2.5 Penilaian Sosial

Penilaian sosial mencakup struktur keluarga dan sistem dukungan yang tersedia, peran pasien dalam rumah tangga termasuk tanggung jawab pengasuhan anak, kondisi ekonomi dan akses terhadap pembiayaan kesehatan, kondisi tempat tinggal termasuk aksesibilitas untuk perawatan di rumah, serta identifikasi kerentanan sosial seperti kekerasan dalam rumah tangga, stigma, atau isolasi sosial. Pekerja sosial medis memegang peran sentral dalam penilaian ini dan wajib dilibatkan sejak tahap awal apabila teridentifikasi kerentanan sosial yang signifikan.

Pada pasien obstetri dengan komplikasi berat, penilaian sosial juga mencakup kesiapan keluarga menghadapi kemungkinan kehilangan ibu atau bayi, ketersediaan pengasuh alternatif bagi anak yang sudah ada, serta dukungan finansial untuk perawatan lanjutan. Dokumentasi penilaian sosial yang lengkap menjadi dasar penyusunan rencana pemulangan (discharge planning) yang realistis dan berkelanjutan.

Referensi Bab

1. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.

2. Hui D, Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System 25 years later: past, present, and future developments. J Pain Symptom Manage. 2017;53(3):630-643.

3. Puchalski C, Romer AL. Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. J Palliat Med. 2000;3(1):129-137.

4. Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. Dalam: MacLeod CM, editor. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949. p. 191-205.

5. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

Bab 3. Terapi Farmakologis dan Non-Farmakologis Suportif

3.1 Tangga Analgesik WHO

Tangga analgesik World Health Organization merupakan kerangka bertahap yang telah digunakan secara luas sejak diperkenalkan pada tahun 1986 untuk memandu tata laksana nyeri kanker, dan tetap relevan diterapkan pada nyeri paliatif Obstetri-Ginekologi baik akibat keganasan maupun komplikasi obstetri berat. Tangga ini terdiri atas tiga anak tangga: anak tangga pertama untuk nyeri ringan menggunakan analgesik non-opioid seperti parasetamol atau obat antiinflamasi nonsteroid, dengan atau tanpa adjuvan; anak tangga kedua untuk nyeri ringan hingga sedang menggunakan opioid lemah seperti kodein atau tramadol, dikombinasikan dengan non-opioid dan adjuvan; serta anak tangga ketiga untuk nyeri sedang hingga berat menggunakan opioid kuat seperti morfin, fentanil, atau oksikodon, tetap dikombinasikan dengan non-opioid dan adjuvan sesuai kebutuhan.

Prinsip penerapan tangga analgesik menekankan pemberian obat secara oral bila memungkinkan, terjadwal teratur (by the clock) bukan hanya saat nyeri timbul, disesuaikan secara individual (by the individual) berdasarkan respons masing-masing pasien, dan dengan perhatian terhadap detail (attention to detail) termasuk pencegahan dan tata laksana efek samping. Pada pasien dengan nyeri berat sejak awal, prinsip modern memperbolehkan memulai langsung pada anak tangga ketiga tanpa harus melalui anak tangga pertama dan kedua secara berurutan, mengingat tujuan utama adalah peredaan nyeri yang cepat dan efektif.

Adjuvan analgesik dipilih sesuai karakteristik nyeri: kortikosteroid untuk nyeri akibat kompresi saraf atau distensi kapsul organ pada karsinomatosis peritoneal, antikonvulsan seperti gabapentin atau pregabalin untuk komponen nyeri neuropatik pada infiltrasi tumor ke pleksus pelvis, serta antidepresan trisiklik dosis rendah untuk nyeri neuropatik kronik. Efek samping opioid yang wajib diantisipasi secara proaktif meliputi konstipasi, yang memerlukan pemberian laksatif profilaksis rutin sejak awal terapi opioid, mual pada fase awal yang umumnya bersifat sementara, serta sedasi berlebihan yang memerlukan penyesuaian dosis atau rotasi opioid.

3.2 Manajemen Gejala Non-Nyeri: Mual dan Sesak Napas

Mual dan muntah pada pasien paliatif Obstetri-Ginekologi dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme yang saling tumpang tindih: efek langsung obstruksi usus akibat karsinomatosis peritoneal, efek samping opioid dan kemoterapi, gangguan metabolik seperti hiperkalsemia, maupun komponen psikogenik akibat kecemasan. Tata laksana bertahap dimulai dari identifikasi penyebab yang mendasari, dilanjutkan pemilihan antiemetik sesuai mekanisme: metoklopramid untuk mual akibat gangguan motilitas, haloperidol dosis rendah untuk mual akibat penyebab metabolik atau opioid, ondansetron untuk mual akibat kemoterapi, serta deksametason sebagai terapi tambahan pada obstruksi usus parsial untuk mengurangi edema peritumoral.

Sesak napas (dispnea) pada pasien onkologi ginekologi stadium lanjut sering disebabkan oleh efusi pleura, asites masif yang menekan diafragma, anemia, atau emboli paru pada kondisi hiperkoagulasi terkait keganasan. Tata laksana bertahap dimulai dari identifikasi dan koreksi penyebab reversibel bila memungkinkan, seperti torakosentesis pada efusi pleura simtomatik atau parasentesis pada asites masif, dilanjutkan terapi farmakologis suportif berupa opioid dosis rendah yang terbukti efektif meredakan sensasi sesak napas independen dari efek analgesiknya, oksigen suportif bila terdapat hipoksemia, serta anxiolitik dosis rendah bila komponen kecemasan memperberat persepsi sesak.

3.3 Terapi Non-Farmakologis Suportif

Terapi non-farmakologis memegang peran penting sebagai pelengkap, bukan pengganti, terapi farmakologis dalam perawatan paliatif Obstetri-Ginekologi. Pendekatan ini mencakup dukungan psikososial terstruktur melalui konseling individual maupun kelompok, teknik relaksasi dan mindfulness untuk mengurangi kecemasan dan persepsi nyeri, terapi fisik ringan dan mobilisasi sesuai toleransi untuk mempertahankan fungsi dan mencegah komplikasi imobilisasi, terapi komplementer seperti pijat lembut dan aromaterapi bila diinginkan pasien dan tidak berisiko medis, serta dukungan nutrisi individual yang mempertimbangkan preferensi dan kenyamanan pasien lebih dari sekadar target kalori.

Dukungan spiritual dan keagamaan, sebagaimana dibahas pada Bab 2, juga termasuk dalam ranah terapi non-farmakologis yang memiliki bukti memperbaiki kualitas hidup dan mengurangi distres eksistensial. Pendekatan family-centered care, yang melibatkan keluarga secara aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan, terbukti meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga serta memperbaiki kualitas komunikasi mengenai tujuan perawatan.

Referensi Bab

1. World Health Organization. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: WHO; 2018. Tersedia di: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. Wilcock A, Howard P, Stark Toller C, Droney J, Charlesworth S, editors. Palliative Care Formulary (PCF9). 9th ed. London: Pharmaceutical Press; 2024.

4. Mahler DA. Opioids for refractory dyspnea. Expert Rev Respir Med. 2013;7(2):123-134.

5. Duska LR. Early integration of palliative care in the care of women with advanced epithelial ovarian cancer: the time is now. Front Oncol. 2016;6:83.

Bab 4. Kolaborasi Tim Multidisiplin Paliatif

4.1 Struktur dan Prinsip Kerja Tim Multidisiplin

Perawatan paliatif yang efektif tidak dapat diselenggarakan oleh satu profesi secara terpisah, melainkan memerlukan kolaborasi tim interdisiplin yang bekerja secara terkoordinasi dengan tujuan bersama memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga. Tim inti perawatan paliatif Obstetri-Ginekologi umumnya terdiri atas dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial sebagai koordinator klinis, perawat paliatif terlatih, psikolog atau psikiater, pekerja sosial medis, rohaniwan sesuai keyakinan pasien, ahli gizi, serta apoteker klinis untuk manajemen terapi farmakologis kompleks. Pada kasus tertentu, tim dapat diperluas melibatkan onkologis ginekologi, intensivis, dan spesialis nyeri.

Prinsip kerja tim interdisiplin berbeda dari kerja multidisiplin sederhana yang hanya menjumlahkan pendapat masing-masing profesi secara paralel. Kerja interdisiplin menuntut integrasi rencana perawatan melalui diskusi bersama, di mana setiap anggota tim memahami peran anggota lain dan bersedia menyesuaikan rencana masing-masing demi koherensi rencana perawatan secara keseluruhan. Pertemuan tim rutin, baik dalam format ronde bersama maupun rapat kasus terjadwal, menjadi forum penting untuk menyelaraskan pemahaman kondisi pasien dan menyepakati prioritas intervensi.

4.2 Peran Konkret Setiap Anggota Tim

Dokter paliatif, dalam hal ini dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, berperan sebagai koordinator klinis yang bertanggung jawab atas diagnosis, penetapan rencana terapi farmakologis termasuk analgesik dan terapi suportif lainnya, memimpin diskusi tujuan perawatan bersama pasien dan keluarga, serta memastikan keselarasan seluruh intervensi tim dengan kondisi medis pasien. Perawat paliatif memiliki kontak paling intensif dengan pasien sehari-hari, berperan memantau gejala secara berkelanjutan menggunakan instrumen seperti ESAS, memberikan perawatan langsung termasuk manajemen luka dan kenyamanan fisik, mendidik pasien dan keluarga mengenai perawatan di rumah, serta menjadi jembatan komunikasi antara pasien dan tim medis.

Rohaniwan berperan memberikan pendampingan spiritual sesuai keyakinan pasien, memfasilitasi ritual keagamaan yang bermakna, serta mendampingi proses pencarian makna dan penerimaan yang sering menjadi bagian penting perjalanan pasien paliatif. Pekerja sosial medis berperan melakukan asesmen sosial mendalam, menghubungkan pasien dan keluarga dengan sumber daya masyarakat dan bantuan finansial, memfasilitasi perencanaan pemulangan yang realistis, serta mendampingi keluarga dalam persoalan hukum dan administratif termasuk pengurusan hak asuh anak apabila diperlukan pada kasus dengan prognosis buruk.

4.3 Koordinasi, Komunikasi, dan Family Meeting

Komunikasi efektif antaranggota tim merupakan penentu keberhasilan perawatan paliatif interdisiplin. Metode komunikasi terstruktur seperti SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) sebaiknya digunakan pada serah terima kasus antarshift maupun antarprofesi, untuk memastikan informasi kritis tersampaikan secara ringkas dan lengkap. Dokumentasi rekam medis bersama yang dapat diakses seluruh anggota tim, mencakup catatan perkembangan multidisiplin, menjadi sarana komunikasi tidak langsung yang penting terutama pada fasilitas dengan keterbatasan waktu pertemuan tatap muka.

Family meeting merupakan forum terstruktur yang melibatkan tim inti dan keluarga pasien untuk membahas kondisi klinis terkini, tujuan perawatan, serta keputusan penting yang perlu diambil bersama. Family meeting yang efektif memerlukan persiapan matang oleh tim sebelum pertemuan, termasuk menyepakati siapa yang akan memimpin diskusi dan informasi kunci yang perlu disampaikan, dilaksanakan di ruang yang tenang dan privat, dimulai dengan mengeksplorasi pemahaman keluarga terhadap kondisi pasien sebelum menyampaikan informasi medis, serta diakhiri dengan rangkuman kesepakatan dan rencana tindak lanjut yang jelas.

4.4 Hambatan Kolaborasi dan Strategi Mengatasinya di Indonesia

Penerapan kolaborasi tim paliatif interdisiplin di Indonesia menghadapi sejumlah hambatan struktural, antara lain keterbatasan jumlah tenaga paliatif terlatih khususnya psikolog dan pekerja sosial medis di banyak fasilitas kesehatan, belum meratanya budaya kerja interdisiplin yang setara antarprofesi, keterbatasan waktu konsultasi akibat beban kasus tinggi, serta variasi ketersediaan layanan paliatif rumah (home-based palliative care) antarwilayah. Strategi mengatasi hambatan ini mencakup pemanfaatan teknologi telemedicine untuk konsultasi psikologi dan rohaniwan pada fasilitas dengan sumber daya terbatas, pembentukan jejaring rujukan paliatif regional, pelatihan lintas profesi berbasis kompetensi paliatif dasar bagi seluruh tenaga kesehatan di unit Obstetri dan Ginekologi, serta advokasi berkelanjutan untuk integrasi layanan paliatif dalam sistem jaminan kesehatan nasional.

Referensi Bab

1. World Health Organization. Integrating Palliative Care and Symptom Relief into Primary Health Care: A WHO Guide for Planners, Implementers and Managers. Geneva: WHO; 2018. Tersedia di: https://www.who.int/publications/i/item/integrating-palliative-care-and-symptom-relief-into-primary-health-care

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. Arnold RM, Back AL, Carey EC, Tulsky JA, Wood GJ, Yang HB. Navigating Communication with Seriously Ill Patients. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2024.

4. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)/Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Kurikulum Program Pendidikan Dokter Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial. [Dokumen internal organisasi profesi — lihat Catatan Verifikasi Referensi.]

5. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Konsil Kesehatan Indonesia; 2026.

Bab 5. Pengambilan Keputusan Akhir Kehidupan (End-of-Life Care) dan Dukungan Keluarga

5.1 Prinsip Pengambilan Keputusan Bersama Keluarga

Pengambilan keputusan pada fase akhir kehidupan merupakan salah satu tugas paling menuntut kepekaan etik dalam perawatan paliatif Obstetri-Ginekologi. Prinsip shared decision-making atau pengambilan keputusan bersama menempatkan pasien, apabila masih memiliki kapasitas mengambil keputusan, sebagai pusat proses, dengan keluarga berperan sebagai mitra pendukung, bukan pengganti kehendak pasien selama pasien masih kompeten. Dokter berperan menyediakan informasi medis yang jujur dan dapat dipahami mengenai prognosis, pilihan terapi, serta konsekuensi masing-masing pilihan, tanpa memaksakan preferensi pribadi dokter.

Pada konteks budaya Indonesia yang umumnya bersifat kolektivistik, keluarga besar sering memiliki peran signifikan dalam pengambilan keputusan, bahkan pada sebagian komunitas keputusan medis penting disampaikan terlebih dahulu kepada kepala keluarga sebelum kepada pasien sendiri. Tim paliatif perlu memahami dinamika budaya ini tanpa mengorbankan hak otonomi pasien, melalui pendekatan yang menghormati struktur keluarga sekaligus tetap memastikan pasien mendapat informasi dan kesempatan menyampaikan preferensinya, kecuali terdapat alasan klinis yang kuat dan didiskusikan secara terbuka mengenai keterbatasan kapasitas pengambilan keputusan pasien.

5.2 Advance Care Planning: Konsep dan Dokumentasi Sistematis

Advance care planning adalah proses komunikasi berkelanjutan antara pasien, keluarga, dan tim perawatan mengenai nilai, preferensi, dan tujuan perawatan pasien di masa depan, termasuk pada situasi ketika pasien mungkin tidak lagi mampu menyampaikan kehendaknya sendiri. Proses ini idealnya dimulai sedini mungkin setelah diagnosis penyakit berat ditegakkan, bukan ditunda hingga kondisi kritis, agar pasien memiliki cukup waktu dan ketenangan untuk merefleksikan nilai-nilai dan preferensinya.

Dokumentasi advance care planning yang sistematis mencakup beberapa komponen: identifikasi wakil pengambil keputusan (surrogate decision maker) yang dipercaya pasien apabila pasien kehilangan kapasitas, preferensi mengenai intensitas intervensi medis termasuk resusitasi kardiopulmoner, ventilasi mekanik, dan perawatan intensif, preferensi lokasi perawatan pada fase akhir (rumah sakit, hospice, atau rumah), serta nilai dan prioritas personal yang perlu dipertimbangkan tim dalam pengambilan keputusan klinis. Dokumen ini wajib disimpan dalam rekam medis, ditinjau ulang secara berkala terutama saat terjadi perubahan kondisi klinis signifikan, dan dikomunikasikan kepada seluruh anggota tim yang terlibat dalam perawatan pasien.

5.3 Pertimbangan Etik dan Hukum di Indonesia

Perawatan akhir kehidupan di Indonesia berlangsung dalam kerangka hukum dan etik yang khas, memerlukan pemahaman mendalam dari setiap subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan dan peraturan pelaksanaannya menjadi rujukan utama bagi praktik klinis di Indonesia, sementara standar internasional seperti pedoman World Health Organization dan American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan kerangka etik dan klinis yang lebih luas. Ketika kedua kerangka ini memiliki perbedaan penekanan, dokter wajib menuliskan dan mempertimbangkan kedua sisi secara eksplisit, dengan tetap memprioritaskan kepatuhan terhadap ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

Kasus dengan dimensi etik-hukum kompleks, seperti keputusan penghentian dukungan hidup pada ibu dengan kegagalan multiorgan pascakomplikasi obstetri berat, sebaiknya dibawa ke forum diskusi etik rumah sakit yang melibatkan tim paliatif, tim medis primer, bagian hukum rumah sakit, serta perwakilan keluarga, untuk memastikan keputusan diambil secara kolegial, transparan, dan terdokumentasi lengkap sesuai kaidah etik profesi dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

5.4 Dukungan Keluarga Menjelang dan Setelah Kematian Pasien

Dukungan bagi keluarga tidak berhenti pada saat pengambilan keputusan medis, melainkan berlanjut secara aktif selama fase menjelang kematian pasien (dying phase) hingga periode setelah kematian. Selama fase menjelang kematian, tim paliatif berperan memberikan informasi jujur mengenai tanda-tanda yang mungkin muncul, memastikan kenyamanan fisik pasien tetap terjaga melalui manajemen gejala aktif, memfasilitasi kehadiran keluarga dan momen-momen bermakna seperti ritual keagamaan terakhir, serta menyediakan ruang privat yang layak bagi keluarga untuk mendampingi pasien.

Setelah kematian pasien terjadi, tim wajib memastikan proses yang bermartabat termasuk perawatan jenazah sesuai keyakinan keluarga, kejelasan prosedur administratif yang tidak membebani keluarga yang sedang berduka, serta kesempatan bagi keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan mengajukan pertanyaan mengenai perjalanan penyakit dan perawatan yang telah diberikan. Pertemuan evaluasi singkat dengan keluarga beberapa waktu setelah kematian, dikenal sebagai bereavement follow-up, dapat membantu mengidentifikasi keluarga yang berisiko mengalami duka cita berkepanjangan (prolonged grief) dan memerlukan rujukan dukungan psikologis lebih lanjut.

Referensi Bab

1. World Health Organization. Palliative Care. Fact Sheet. Geneva: WHO; 2020. Tersedia di: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

2. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Perinatal Palliative Care. ACOG Committee Opinion No. 786. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e84-e89.

4. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 105.

5. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Konsil Kesehatan Indonesia; 2026.

6. Sudore RL, Lum HD, You JJ, Hanson LC, Meier DE, Pantilat SZ, et al. Defining advance care planning for adults: a consensus definition from a multidisciplinary Delphi panel. J Pain Symptom Manage. 2017;53(5):821-832.

Glosarium

Daftar Pustaka

1. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Konsil Kesehatan Indonesia; 2026.

2. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 105.

3. Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 135.

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM, editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.

5. Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023.

6. World Health Organization. Palliative Care. Fact Sheet. Geneva: WHO; 2020. Tersedia di: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

7. World Health Organization. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: WHO; 2018. Tersedia di: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390

8. World Health Organization. Integrating Palliative Care and Symptom Relief into Primary Health Care: A WHO Guide for Planners, Implementers and Managers. Geneva: WHO; 2018. Tersedia di: https://www.who.int/publications/i/item/integrating-palliative-care-and-symptom-relief-into-primary-health-care

9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Perinatal Palliative Care. ACOG Committee Opinion No. 786. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e84-e89.

10. Duska LR. Early integration of palliative care in the care of women with advanced epithelial ovarian cancer: the time is now. Front Oncol. 2016;6:83.

11. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.

12. Hui D, Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System 25 years later: past, present, and future developments. J Pain Symptom Manage. 2017;53(3):630-643.

13. Puchalski C, Romer AL. Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. J Palliat Med. 2000;3(1):129-137.

14. Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. Dalam: MacLeod CM, editor. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949. p. 191-205.

15. Wilcock A, Howard P, Stark Toller C, Droney J, Charlesworth S, editors. Palliative Care Formulary (PCF9). 9th ed. London: Pharmaceutical Press; 2024.

16. Mahler DA. Opioids for refractory dyspnea. Expert Rev Respir Med. 2013;7(2):123-134.

17. Arnold RM, Back AL, Carey EC, Tulsky JA, Wood GJ, Yang HB. Navigating Communication with Seriously Ill Patients. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2024.

18. Sudore RL, Lum HD, You JJ, Hanson LC, Meier DE, Pantilat SZ, et al. Defining advance care planning for adults: a consensus definition from a multidisciplinary Delphi panel. J Pain Symptom Manage. 2017;53(5):821-832.

19. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-742.