KATA PENGANTAR

Buku ini disusun sebagai bagian dari Seri Buku Ajar Obstetri Ginekologi Sosial, yang secara khusus membahas dimensi manajerial dan institusional pelayanan obstetri-ginekologi di rumah sakit — sebuah domain kompetensi yang kerap kurang mendapat perhatian dibandingkan aspek klinis-biomedis, namun sesungguhnya menentukan apakah kompetensi klinis yang dimiliki seorang dokter spesialis dapat benar-benar memberikan manfaat optimal bagi keselamatan pasien pada tingkat sistem pelayanan.

Peserta Program Pendidikan Dokter Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial diharapkan tidak hanya mahir dalam tata laksana klinis kasus biopsikososial kompleks, tetapi juga memiliki kompetensi memimpin audit maternal perinatal, menelaah akar masalah kasus rujukan bermasalah, mengelola sumber daya rumah sakit secara bijaksana, serta menggerakkan siklus kendali mutu berkelanjutan berbasis bukti. Kompetensi ini sejalan dengan capaian yang ditetapkan dalam Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

Semoga buku ini bermanfaat sebagai rujukan pembelajaran bagi peserta didik, dokter spesialis obstetri-ginekologi, maupun dosen dan penguji program studi, dalam upaya bersama mewujudkan pelayanan obstetri-ginekologi yang bermutu, aman, dan berkeadilan di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan Indonesia.

Malang, 2026

Dr.dr. Budi Siswanto, Sp.OG., Subsp.Obginsos., SH., S.Kom.

DAFTAR ISI

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

BAB 1. AUDIT MATERNAL PERINATAL DAN NEAR-MISS MATERNAL

1.1 Konsep, Tujuan, dan Prinsip Audit Maternal Perinatal

Audit maternal perinatal merupakan proses telaah sistematis, terstruktur, dan berulang terhadap kasus kematian maternal, kematian perinatal, maupun kejadian nyaris fatal (near-miss) yang bertujuan mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap luaran buruk tersebut, serta merumuskan langkah perbaikan yang dapat diterapkan pada tingkat individu petugas, tim, maupun sistem pelayanan secara menyeluruh. Sebagai bagian tak terpisahkan dari tata kelola klinis (clinical governance), audit ini menempatkan setiap kasus kematian atau near-miss bukan sebagai peristiwa yang berdiri sendiri, melainkan sebagai jendela untuk memahami kerentanan sistemik yang mungkin juga mengancam pasien lain apabila tidak diperbaiki.

Tujuan utama audit maternal perinatal dapat dirangkum dalam tiga lapis: pertama, tujuan epidemiologis, yaitu memahami besaran, sebaran, dan pola determinan kematian serta morbiditas berat maternal-perinatal pada tingkat fasilitas, wilayah, maupun nasional; kedua, tujuan manajerial, yaitu menghasilkan rekomendasi konkret yang dapat ditindaklanjuti oleh manajemen rumah sakit atau dinas kesehatan, mencakup perbaikan sumber daya manusia, sarana-prasarana, maupun standar prosedur operasional; dan ketiga, tujuan pendidikan, yaitu menjadi wahana pembelajaran berkelanjutan bagi tenaga kesehatan mengenai pengenalan dini tanda bahaya dan pengambilan keputusan klinis yang tepat waktu.

Prinsip audit maternal perinatal yang berlaku secara universal mencakup lima unsur. Prinsip kerahasiaan (confidentiality) menegaskan bahwa identitas pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan yang terlibat dilindungi sepanjang proses audit, sehingga forum dapat berlangsung secara terbuka tanpa kekhawatiran stigmatisasi. Prinsip tanpa-menyalahkan (no-blame culture) menegaskan bahwa fokus audit adalah pada sistem dan proses, bukan pada pencarian kesalahan individu, karena sebagian besar kegagalan pelayanan bersifat multifaktorial dan melibatkan kegagalan laten pada tingkat organisasi. Prinsip multidisiplin menuntut keterlibatan seluruh profesi yang berkontribusi dalam rantai pelayanan, mulai dari bidan, dokter umum, dokter spesialis obstetri-ginekologi, dokter anestesi, hingga manajemen rumah sakit. Prinsip berorientasi tindakan (action-oriented) menegaskan bahwa audit tanpa rencana tindak lanjut yang jelas dan terukur tidak memberikan nilai tambah bagi perbaikan mutu. Prinsip keberlanjutan (sustainability) menegaskan bahwa audit maternal perinatal harus dilembagakan sebagai siklus rutin, bukan kegiatan insidental yang hanya dilakukan ketika terjadi kasus yang menarik perhatian publik.

Dalam konteks tata kelola mutu rumah sakit, audit maternal perinatal berfungsi sebagai salah satu masukan utama bagi siklus perbaikan mutu berkelanjutan yang akan dibahas lebih rinci pada Bab 4, serta beririsan erat dengan pemantauan indikator mutu makro seperti Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) yang dibahas pada Bab 5. Dokter spesialis obstetri dan ginekologi subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial memegang peran strategis sebagai penggerak dan fasilitator forum audit, mengingat kompetensi biopsikososial yang dimilikinya memungkinkan penelaahan kasus tidak semata dari aspek biomedis, tetapi juga aspek sosial-ekonomi, aksesibilitas, dan faktor budaya yang memengaruhi keterlambatan pengambilan keputusan maupun rujukan.

1.2 Metodologi WHO "Beyond the Numbers"

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkenalkan kerangka kerja "Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer" sebagai panduan metodologis untuk melampaui sekadar penghitungan angka kematian maternal menuju pemahaman mendalam tentang penyebab dan konteks setiap kematian, sehingga pembelajaran sistemik dapat dihasilkan. Kerangka ini menawarkan empat pendekatan pengkajian yang dapat dipilih dan dikombinasikan sesuai dengan konteks dan sumber daya setempat.

Pendekatan pertama adalah pengkajian kematian maternal berbasis komunitas, yang lazim disebut autopsi verbal (verbal autopsy). Pendekatan ini dilakukan dengan mewawancarai keluarga, tokoh masyarakat, atau kader kesehatan mengenai peristiwa yang mendahului kematian seorang ibu di luar fasilitas kesehatan, sehingga dapat diidentifikasi keterlambatan pengambilan keputusan di tingkat rumah tangga dan komunitas. Pendekatan kedua adalah pengkajian kematian maternal berbasis fasilitas (facility-based maternal death review), yang menelaah rekam medis dan alur pelayanan pasien sejak masuk hingga meninggal di rumah sakit atau puskesmas, guna mengidentifikasi faktor klinis dan manajerial yang berkontribusi terhadap luaran buruk tersebut.

Pendekatan ketiga adalah enquiri rahasia atas kematian maternal (confidential enquiry into maternal deaths), yaitu penelaahan oleh panel ahli independen pada tingkat regional atau nasional, yang mengkaji kualitas pelayanan secara anonim dan menghasilkan rekomendasi kebijakan berskala luas. Pendekatan keempat adalah survei morbiditas berat maternal atau near-miss, yang akan dibahas lebih lanjut pada subbab 1.3, dan berfungsi memperluas basis data pembelajaran karena jumlah kasus near-miss pada umumnya jauh lebih banyak dibandingkan kasus kematian sehingga memberikan kekuatan statistik yang lebih baik untuk analisis pola kegagalan sistem.

Keempat pendekatan tersebut mengikuti siklus tindakan (action cycle) yang serupa: identifikasi kasus, pengumpulan data secara sistematis menggunakan instrumen terstandar, analisis penyebab menggunakan kerangka keterlambatan (misalnya model 3 Delay yang dibahas pada Bab 5), perumusan rekomendasi yang spesifik dan terukur, implementasi rekomendasi oleh pihak yang berwenang, serta pemantauan dan evaluasi dampak dari rekomendasi tersebut sebelum siklus berulang kembali pada kasus berikutnya. Siklus ini pada dasarnya sejalan dengan filosofi Plan-Do-Check-Act (PDCA) yang menjadi tulang punggung manajemen mutu berkelanjutan, sehingga audit maternal perinatal tidak boleh berhenti pada tahap presentasi kasus semata, melainkan harus berlanjut hingga terbukti adanya perubahan nyata pada praktik pelayanan.

Kerangka Beyond the Numbers tahun 2004 kemudian diperkuat oleh WHO melalui dua dokumen lanjutan yang penting diketahui agar pemahaman metodologi ini tetap mutakhir. Pertama, panduan teknis Maternal Death Surveillance and Response (MDSR) tahun 2013 memperkenalkan istilah surveilans yang menekankan sifat berkelanjutan dan wajib lapor (notifiable event) atas setiap kematian maternal, dengan tenggat notifikasi dua puluh empat hingga empat puluh delapan jam sejak kejadian diketahui, sehingga proses telaah dapat berlangsung lebih cepat dan sistematis dibandingkan model tinjauan berkala semata. Kedua, WHO pada tahun 2021 menerbitkan paket implementasi Maternal and Perinatal Death Surveillance and Response (MPDSR): Materials to Support Implementation, yang memperluas cakupan surveilans tidak hanya pada kematian maternal tetapi juga kematian perinatal (lahir mati dan kematian neonatal), disertai sepuluh modul operasional yang dapat diadaptasi oleh fasilitas maupun sistem kesehatan daerah. Perkembangan ini penting dipahami agar praktik audit maternal perinatal di Indonesia, termasuk sistem AMP-SR yang dibahas pada subbab 1.4, senantiasa mengacu pada standar internasional yang paling mutakhir, bukan semata dokumen tahun 2004 yang menjadi rujukan awal.

1.3 Kriteria WHO Near-Miss Maternal 2011

Konsep near-miss maternal merujuk pada kondisi seorang perempuan yang mengalami komplikasi berat yang mengancam nyawa selama kehamilan, persalinan, atau dalam empat puluh dua hari pascapersalinan, namun berhasil bertahan hidup, baik karena keberuntungan maupun karena mendapatkan penanganan medis yang tepat waktu. Pada tahun 2011, WHO menerbitkan kriteria standar near-miss maternal melalui dokumen "Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: The WHO Near-Miss Approach for Maternal Health", yang menetapkan tiga kelompok kriteria identifikasi guna menyeragamkan definisi operasional near-miss lintas fasilitas dan negara.

Kelompok pertama adalah kriteria klinis, yang mencakup tanda dan gejala disfungsi organ berat seperti eklampsia, syok, henti jantung, sianosis akut, gasping, frekuensi napas kurang dari enam atau lebih dari empat puluh kali per menit, oliguria yang tidak responsif terhadap cairan dan diuretik, gangguan pembekuan darah, serta kehilangan kesadaran yang berlangsung lebih dari dua belas jam. Kelompok kedua adalah kriteria laboratorium, mencakup temuan objektif seperti saturasi oksigen kurang dari sembilan puluh persen selama lebih dari satu jam, rasio PaO2/FiO2 kurang dari dua ratus, kreatinin lebih dari tiga ratus mikromol per liter, bilirubin lebih dari seratus mikromol per liter, pH kurang dari 7,1, laktat lebih dari lima milimol per liter, trombosit kurang dari lima puluh ribu per mikroliter, serta hilangnya kesadaran disertai adanya keton dalam urine pada kasus diabetes ketoasidosis.

Kelompok ketiga adalah kriteria manajemen, yang mencerminkan intervensi medis intensif yang diberikan sebagai respons terhadap kondisi kritis tersebut, mencakup penggunaan obat vasoaktif kontinu, histerektomi akibat infeksi atau perdarahan, transfusi darah masif, intubasi dan ventilasi mekanis yang tidak berkaitan dengan anestesi umum, dialisis untuk gagal ginjal akut, serta resusitasi jantung paru. Ketiga kelompok kriteria ini dipilih secara cermat oleh WHO agar dapat diterapkan konsisten di fasilitas dengan sumber daya beragam, sekaligus memiliki nilai prediktif yang baik terhadap keparahan kondisi klinis pasien.

Nilai penting pendekatan near-miss terletak pada kenyataan bahwa perempuan yang selamat dari komplikasi berat berbagi jalur patofisiologis dan determinan sosial yang serupa dengan perempuan yang meninggal, namun karena bertahan hidup, ia dapat diwawancarai secara langsung sehingga memberikan informasi yang lebih kaya mengenai pengalaman pelayanan, hambatan akses, dan persepsi terhadap kualitas layanan yang diterima. Selain itu, karena jumlah kasus near-miss jauh lebih banyak dibandingkan kasus kematian pada populasi yang sama, analisis near-miss memberikan kekuatan statistik yang lebih memadai untuk mengevaluasi rasio near-miss terhadap kematian (mortality index) sebagai salah satu indikator mutu pelayanan kegawatdaruratan maternal di suatu fasilitas.

1.4 Pelaksanaan Audit Maternal Perinatal (AMP) di Indonesia

Di Indonesia, Kementerian Kesehatan telah lama menyelenggarakan program Audit Maternal Perinatal sebagai instrumen surveilans dan pembelajaran pada tingkat kabupaten/kota, yang melibatkan puskesmas, rumah sakit rujukan, dan dinas kesehatan setempat. Secara operasional, setiap kematian maternal dan perinatal yang terjadi di wilayah kerja wajib dilaporkan dan ditelaah dalam forum pertemuan AMP yang diselenggarakan secara berkala, umumnya setiap bulan atau triwulan, dengan melibatkan seluruh fasilitas pelayanan kesehatan yang terlibat dalam rantai pelayanan kasus tersebut.

Format pertemuan AMP di Indonesia lazimnya terdiri atas presentasi kronologi kasus oleh petugas yang merawat atau merujuk pasien, diskusi telaah menggunakan kerangka keterlambatan (model 3 Delay), identifikasi faktor yang dapat dicegah (avoidable factors), serta perumusan rencana tindak lanjut yang didokumentasikan dan dipantau pelaksanaannya pada pertemuan berikutnya. Pengembangan lebih lanjut dilakukan melalui sistem Audit Maternal Perinatal-Surveilans dan Respons (AMP-SR), yang mengintegrasikan pelaporan kasus, pengkajian, dan pemberian rekomendasi ke dalam sistem informasi berbasis elektronik, sehingga mempercepat siklus pembelajaran dan memudahkan pemantauan tindak lanjut pada tingkat provinsi maupun nasional.

Meskipun demikian, pelaksanaan AMP di lapangan masih menghadapi sejumlah tantangan nyata. Pertama, kekhawatiran petugas kesehatan terhadap konsekuensi hukum maupun disiplin profesi kerap menyebabkan pelaporan menjadi tidak lengkap atau bahkan tidak dilaporkan sama sekali, terutama pada kasus yang berpotensi menimbulkan tuntutan dari keluarga pasien. Kedua, keterbatasan kapasitas fasilitator dalam memandu diskusi secara blameless serta keterbatasan waktu petugas di tengah beban kerja klinis rutin dapat mengurangi kualitas dan kedalaman telaah kasus. Ketiga, kualitas dokumentasi rekam medis yang tidak lengkap sering kali menghambat rekonstruksi kronologi kasus secara akurat. Keempat, tindak lanjut rekomendasi audit yang memerlukan alokasi anggaran atau perubahan kebijakan pada tingkat manajemen rumah sakit maupun dinas kesehatan tidak selalu terlaksana secara konsisten karena keterbatasan sumber daya.

Dokter spesialis obstetri dan ginekologi subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial memiliki posisi strategis untuk mendorong institusionalisasi budaya belajar tanpa menyalahkan (no-blame learning culture) dalam forum AMP di fasilitasnya masing-masing, sekaligus menjembatani pemahaman antara tim klinis dan manajemen rumah sakit mengenai pentingnya dukungan kebijakan dan sumber daya bagi keberlanjutan program audit ini.

Referensi Bab 1

1. World Health Organization. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO; 2004. Tautan: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42984
2. World Health Organization. Maternal Death Surveillance and Response: Technical Guidance — Information for Action to Prevent Maternal Death. Geneva: WHO; 2013. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241506083
3. World Health Organization. Maternal and Perinatal Death Surveillance and Response (MPDSR): Materials to Support Implementation. Geneva: WHO; 2021. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240036666
4. World Health Organization. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: The WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. Geneva: WHO; 2011. Tautan: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44692
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Audit Maternal Perinatal.
6. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 25 dan Tabel 37 (kompetensi Obstetri Ginekologi Sosial).
7. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.
8. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023

BAB 2. MANAJEMEN KASUS RUJUKAN BERMASALAH SECARA KOMPREHENSIF

2.1 Sistem Rujukan Berjenjang dan Rantai Rujukan Maternal di Indonesia

Sistem pelayanan kesehatan di Indonesia menganut prinsip rujukan berjenjang (tiered referral system), yang mengatur alur pelayanan pasien dari fasilitas kesehatan tingkat pertama menuju fasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai kompetensi dan kapasitas masing-masing tingkatan. Landasan hukum penyelenggaraan rumah sakit dan sistem rujukan yang semula diatur dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit kini telah dicabut dan diintegrasikan ke dalam Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan beserta peraturan pelaksananya, yaitu Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024, sehingga setiap dokter subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial perlu memutakhirkan rujukan normatifnya mengikuti kerangka hukum kesehatan yang berlaku saat ini, bukan lagi undang-undang rumah sakit yang telah tidak berlaku. Pada layanan maternal, rantai rujukan lazimnya dimulai dari posyandu atau bidan desa, berlanjut ke puskesmas atau puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED), kemudian ke rumah sakit dengan kemampuan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK), yang dikategorikan berdasarkan tipe rumah sakit (D, C, B, hingga A) sesuai dengan kelengkapan sumber daya manusia, sarana, dan prasarana yang dimiliki.

Efektivitas rantai rujukan ini bergantung pada beberapa elemen kunci yang saling berkaitan: kemampuan deteksi dini tanda bahaya kehamilan dan persalinan pada tingkat pelayanan dasar, ketersediaan sistem komunikasi antarfasilitas yang responsif (baik melalui telepon, aplikasi rujukan terintegrasi, maupun sistem informasi rujukan berbasis wilayah), ketersediaan sarana transportasi darurat yang memadai, kesiapan fasilitas penerima dalam hal tempat tidur, darah, dan tenaga terlatih, serta kejelasan mekanisme umpan balik (feedback) dari fasilitas rujukan kepada fasilitas perujuk mengenai kondisi dan tata laksana pasien setelah tiba.

Rujukan maternal yang bermasalah dapat terjadi dalam berbagai bentuk, antara lain rujukan yang terlambat dilakukan meskipun tanda bahaya telah teridentifikasi, rujukan yang tidak disertai stabilisasi awal yang memadai, rujukan tanpa komunikasi pendahuluan sehingga fasilitas penerima tidak siap, rujukan ke fasilitas yang tidak memiliki kapasitas sesuai kebutuhan pasien (mismatch kompetensi), maupun rujukan yang terhambat oleh faktor administratif seperti verifikasi kepesertaan jaminan kesehatan. Setiap bentuk permasalahan rujukan tersebut berpotensi memperpanjang interval waktu antara identifikasi kegawatdaruratan dan penanganan definitif, sehingga meningkatkan risiko luaran buruk bagi ibu dan bayi.

Sebagai dokter subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, pemahaman menyeluruh terhadap arsitektur sistem rujukan ini penting bukan hanya untuk menangani kasus rujukan secara klinis, tetapi juga untuk berperan aktif dalam evaluasi dan penguatan sistem rujukan di wilayah kerjanya, termasuk memberikan umpan balik konstruktif kepada fasilitas perujuk dan berpartisipasi dalam forum lintas fasilitas guna memperbaiki mata rantai rujukan secara berkelanjutan.

2.2 Root Cause Analysis pada Kasus Rujukan Terlambat atau Tidak Sesuai

Root cause analysis (analisis akar masalah, RCA) adalah metode telaah sistematis dan terstruktur untuk mengidentifikasi penyebab mendasar dari suatu kejadian yang tidak diharapkan, dengan tujuan mencegah terulangnya kejadian serupa melalui perbaikan sistem, bukan sekadar memperbaiki gejala permukaan. Berbeda dengan pendekatan yang berhenti pada identifikasi kesalahan individu, RCA berupaya menelusuri rangkaian kegagalan mulai dari kegagalan aktif (active failure), yaitu tindakan atau kelalaian langsung petugas pada saat kejadian, hingga kegagalan laten (latent failure), yaitu kondisi tersembunyi dalam desain sistem, kebijakan, atau budaya organisasi yang menciptakan peluang terjadinya kegagalan aktif tersebut. Kerangka ini sejalan dengan model Swiss Cheese yang diperkenalkan oleh James Reason, yang menggambarkan bahwa suatu insiden buruk umumnya terjadi ketika beberapa lapis pertahanan sistem yang seharusnya saling menutupi kelemahan satu sama lain ternyata memiliki celah yang berjajar sejalan, sehingga bahaya dapat menembus seluruh lapisan pertahanan tersebut.

Langkah pelaksanaan RCA pada kasus rujukan bermasalah umumnya mengikuti tahapan berikut. Pertama, pembentukan tim investigasi multidisiplin yang independen dan tidak memiliki konflik kepentingan langsung terhadap kasus tersebut. Kedua, pengumpulan data dan penyusunan kronologi kejadian secara rinci dan berurutan waktu (timeline), mencakup seluruh titik keputusan mulai dari kontak pertama pasien dengan fasilitas kesehatan hingga penanganan definitif. Ketiga, identifikasi faktor kontribusi menggunakan alat bantu analisis seperti diagram tulang ikan (fishbone/Ishikawa diagram) yang mengelompokkan faktor penyebab ke dalam kategori manusia, metode/prosedur, material/sarana, mesin/peralatan, dan lingkungan, maupun teknik "5 Mengapa" (5 Whys) yang menelusuri pertanyaan "mengapa" secara berulang hingga mencapai akar masalah yang sesungguhnya, bukan sekadar penyebab permukaan.

Keempat, pembedaan yang jelas antara faktor yang dapat dicegah (avoidable factors) dan faktor di luar kendali sistem pelayanan, sehingga rekomendasi yang dihasilkan realistis dan dapat ditindaklanjuti. Kelima, perumusan rencana tindakan korektif yang spesifik, terukur, memiliki penanggung jawab yang jelas, dan memiliki tenggat waktu pelaksanaan. Keenam, pemantauan pelaksanaan rencana tindakan tersebut serta evaluasi dampaknya terhadap indikator mutu terkait pada periode berikutnya, sehingga siklus RCA benar-benar tertutup (closed-loop) dan tidak berhenti sebatas dokumen laporan.

2.3 Contoh Penerapan RCA pada Kasus Rujukan Bermasalah

Telaah RCA terhadap kasus ilustratif di atas dapat disusun secara berjenjang. Pada tingkat kegagalan aktif, teridentifikasi keterlambatan pengenalan preeklampsia berat sebagai kondisi kegawatdaruratan yang memerlukan rujukan segera tanpa observasi berkepanjangan, serta tidak diberikannya magnesium sulfat sebagai profilaksis kejang sebelum dan selama proses rujukan sesuai standar tata laksana preeklampsia berat. Pada tingkat kegagalan laten, teridentifikasi beberapa faktor sistemik: pertama, kemungkinan belum optimalnya pelatihan berkala petugas puskesmas mengenai algoritme deteksi dan tata laksana awal preeklampsia berat/eklampsia; kedua, ketiadaan protokol tertulis yang mewajibkan pemberian magnesium sulfat pra-rujukan di tingkat puskesmas; ketiga, keterbatasan jumlah dan ketersediaan kendaraan ambulans yang responsif di wilayah tersebut; keempat, tidak adanya sistem komunikasi terstandar (misalnya format SBAR — Situation, Background, Assessment, Recommendation) antara fasilitas perujuk dan fasilitas penerima sehingga rumah sakit tujuan tidak dapat melakukan persiapan penerimaan pasien risiko tinggi.

Menggunakan diagram tulang ikan, faktor manusia mencakup keterbatasan kompetensi deteksi dini; faktor metode mencakup ketiadaan protokol pra-rujukan baku; faktor sarana mencakup keterbatasan ketersediaan magnesium sulfat di puskesmas dan keterbatasan armada ambulans; serta faktor lingkungan mencakup jarak dan kondisi geografis yang memperpanjang waktu tempuh rujukan. Melalui teknik 5 Mengapa, dapat ditelusuri bahwa keterlambatan pemberian tata laksana pada akhirnya bermuara pada belum terlembagakannya protokol stabilisasi pra-rujukan sebagai kebijakan wajib di tingkat fasilitas pelayanan primer di wilayah tersebut — inilah akar masalah yang menjadi sasaran utama rencana tindak lanjut, alih-alih semata menyalahkan petugas yang bertugas pada hari kejadian.

2.4 Perbaikan Sistem Rujukan Pascatelaah Akar Masalah

Rencana tindakan korektif yang disusun pascatelaah RCA hendaknya menyasar akar masalah sistemik, bukan sekadar edukasi ulang kepada petugas yang terlibat langsung dalam kasus. Beberapa langkah perbaikan yang lazim direkomendasikan meliputi penyusunan dan sosialisasi protokol standar stabilisasi pra-rujukan untuk kondisi kegawatdaruratan maternal tersering (preeklampsia berat/eklampsia, perdarahan pascasalin, sepsis maternal), penerapan format komunikasi terstandar seperti SBAR dalam setiap proses rujukan antarfasilitas, penguatan ketersediaan obat esensial kegawatdaruratan maternal (termasuk magnesium sulfat, oksitosin, dan uterotonika lain) di tingkat pelayanan primer, serta advokasi penguatan sistem transportasi rujukan kegawatdaruratan bersama pemerintah daerah setempat.

Pemanfaatan telemedicine merupakan strategi perbaikan sistem rujukan yang semakin relevan dan menjadi bagian eksplisit dari kompetensi subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, mencakup konsultasi jarak jauh antara dokter spesialis di fasilitas rujukan dengan tenaga kesehatan di fasilitas primer sebelum keputusan rujukan diambil, sehingga stabilisasi awal dapat dipandu secara langsung, transfer citra USG atau data pemantauan janin elektronik untuk telaah jarak jauh, serta pemantauan pascarujukan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut di fasilitas asal. Penerapan telemedicine perlu memperhatikan keterbatasan infrastruktur jaringan di wilayah tertentu serta ketentuan etik dan medikolegal praktik kedokteran jarak jauh yang berlaku di Indonesia.

Selain perbaikan pada aspek teknis-klinis, penting pula membangun mekanisme umpan balik terstruktur (referral feedback loop), yaitu pelaporan tertulis dari fasilitas penerima kepada fasilitas perujuk mengenai kondisi pasien saat tiba, diagnosis akhir, tata laksana yang diberikan, serta catatan pembelajaran yang relevan bagi fasilitas perujuk untuk kasus serupa di masa mendatang. Mekanisme ini tidak hanya memperbaiki kualitas rujukan berikutnya, tetapi juga memperkuat rasa saling percaya dan kolaborasi antarfasilitas dalam jejaring rujukan maternal.

Implementasi rekomendasi RCA idealnya dipantau melalui indikator terukur, misalnya proporsi kasus rujukan yang disertai pemberian tata laksana pra-rujukan sesuai protokol, rerata waktu tempuh rujukan, maupun angka kejadian ulang kasus serupa pada periode pemantauan berikutnya. Forum lintas fasilitas secara berkala, melibatkan dinas kesehatan, puskesmas, dan rumah sakit rujukan, dapat menjadi wadah untuk mengevaluasi capaian implementasi rekomendasi tersebut secara kolektif, sekaligus memperkuat komitmen bersama terhadap perbaikan sistem rujukan maternal secara berkelanjutan.

Referensi Bab 2

1. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768–770. Tautan: https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
2. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091–1110. Tautan: https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90226-7
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
4. World Health Organization. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. 2nd ed. Geneva: WHO; 2017.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.
6. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023
7. Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
8. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 25 dan Tabel 37 (kompetensi Obstetri Ginekologi Sosial).

BAB 3. MANAJEMEN PERUMAHSAKITAN SECARA HOLISTIK (SDM, LOGISTIK, KEUANGAN, MUTU LAYANAN)

3.1 Prinsip Dasar Manajemen Sumber Daya Manusia Unit Obstetri-Ginekologi

Manajemen sumber daya manusia (SDM) pada unit layanan obstetri-ginekologi memiliki karakteristik khas dibandingkan unit layanan lain, mengingat sifat pelayanan yang harus tersedia dua puluh empat jam sehari tanpa jeda karena kegawatdaruratan maternal dan neonatal dapat terjadi kapan saja. Perencanaan SDM yang baik mencakup penentuan rasio tenaga terhadap volume pelayanan (jumlah persalinan, jumlah tindakan operatif, dan tingkat kompleksitas kasus), penyusunan jadwal jaga yang mempertimbangkan keseimbangan beban kerja dan waktu istirahat guna mencegah kelelahan yang dapat berdampak pada keselamatan pasien, serta pemastian ketersediaan tenaga dengan kompetensi yang sesuai pada setiap sif, termasuk dokter spesialis obstetri-ginekologi, dokter anestesi, bidan terlatih kegawatdaruratan, dan perawat neonatal.

Kredensialing (credentialing) merupakan proses formal verifikasi kompetensi, kualifikasi, dan kewenangan klinis setiap tenaga kesehatan sebelum diberikan kewenangan klinis (clinical privilege) untuk melakukan tindakan tertentu di rumah sakit, dan harus diperbarui secara berkala melalui rekredensialing. Proses ini penting untuk memastikan bahwa setiap tindakan, khususnya tindakan operatif dan prosedur invasif, hanya dilakukan oleh tenaga yang memiliki kompetensi terverifikasi, sejalan dengan capaian kompetensi minimal yang ditetapkan dalam standar kompetensi nasional bagi dokter spesialis dan subspesialis obstetri-ginekologi.

Pengembangan kompetensi berkelanjutan (continuing professional development) juga menjadi elemen krusial manajemen SDM, mencakup pelatihan berkala kegawatdaruratan maternal-neonatal (misalnya pelatihan resusitasi obstetri, penanganan perdarahan pascasalin, dan stabilisasi preeklampsia berat), simulasi tim (team-based simulation) untuk memperkuat kerja sama dan komunikasi antarprofesi dalam situasi kritis, serta audit kompetensi berkala yang terintegrasi dengan hasil audit maternal perinatal dan M&M conference sebagaimana dibahas pada Bab 1 dan Bab 4.

Aspek kesejahteraan dan pencegahan kelelahan tenaga kesehatan (burnout) turut menjadi perhatian manajemen SDM modern, mengingat beban kerja emosional yang tinggi pada layanan obstetri-ginekologi, khususnya ketika berhadapan dengan kasus kematian maternal-perinatal, kekerasan berbasis gender, maupun pengambilan keputusan etik-legal yang kompleks. Dukungan psikologis bagi tenaga kesehatan, waktu istirahat yang memadai, serta budaya organisasi yang suportif menjadi bagian tak terpisahkan dari manajemen SDM yang berkelanjutan.

3.2 Manajemen Logistik Obat dan Alat Esensial Maternal

Ketersediaan obat dan alat esensial maternal secara konsisten merupakan prasyarat mutlak bagi keselamatan pelayanan kegawatdaruratan obstetri. Daftar obat esensial maternal yang wajib tersedia setiap saat di unit layanan obstetri-ginekologi mencakup, antara lain, oksitosin dan uterotonika lain sebagai lini pertama pencegahan dan tata laksana perdarahan pascasalin, magnesium sulfat sebagai antikonvulsan lini pertama preeklampsia berat/eklampsia, misoprostol sebagai alternatif uterotonika pada kondisi tertentu, antibiotik spektrum luas untuk tata laksana sepsis maternal, serta produk darah dan komponennya untuk tata laksana perdarahan masif.

Manajemen logistik yang baik menerapkan prinsip pengelolaan stok minimum-maksimum (min-max stock management), yaitu penetapan ambang batas stok minimum yang memicu pemesanan ulang dan ambang batas stok maksimum yang mencegah penumpukan berlebih maupun kedaluwarsa, disertai sistem pemantauan stok secara elektronik maupun manual yang transparan dan dapat diaudit sewaktu-waktu. Untuk obat maupun komponen darah yang memerlukan rantai dingin (cold chain), diperlukan pemantauan suhu penyimpanan secara kontinu serta prosedur baku darurat apabila terjadi gangguan pasokan listrik.

Trolley atau kotak kegawatdaruratan obstetri (obstetric emergency trolley/box) merupakan komponen penting logistik yang harus tersedia di setiap ruang bersalin dan kamar operasi, berisi kelengkapan obat dan alat yang dibutuhkan segera pada kondisi perdarahan pascasalin masif, eklampsia, maupun distosia bahu, disertai daftar periksa (checklist) isi dan jadwal pemeriksaan berkala untuk memastikan kesiapan setiap saat. Pemeliharaan alat kesehatan penunjang, seperti mesin ultrasonografi, vakum ekstraktor, inkubator neonatal, serta alat pemantau janin elektronik, memerlukan jadwal kalibrasi dan perawatan preventif terjadwal agar selalu berfungsi optimal saat dibutuhkan.

Integrasi manajemen logistik dengan indikator mutu turut penting, misalnya pemantauan frekuensi kekosongan stok obat esensial (stock-out rate) sebagai salah satu indikator mutu layanan yang dilaporkan secara berkala kepada manajemen rumah sakit, sehingga permasalahan logistik dapat dideteksi dan diperbaiki sebelum berdampak pada keselamatan pasien.

3.3 Manajemen Keuangan Unit Layanan Obstetri-Ginekologi

Pengelolaan keuangan unit layanan obstetri-ginekologi memerlukan pemahaman mengenai penghitungan biaya riil layanan (unit cost) dibandingkan dengan tarif penggantian yang diterima, khususnya dalam sistem pembiayaan kesehatan nasional Indonesia yang menggunakan skema Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs) melalui Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Analisis biaya-tarif ini penting untuk mengidentifikasi kelompok kasus yang berpotensi mengalami selisih negatif (di mana tarif penggantian lebih rendah dibandingkan biaya riil), sehingga manajemen rumah sakit dapat merancang strategi efisiensi tanpa mengorbankan mutu layanan, misalnya melalui optimalisasi lama rawat inap, standarisasi penggunaan obat dan bahan medis habis pakai berdasarkan bukti klinis, serta pengurangan pemborosan (waste) dalam proses pelayanan.

Penyusunan anggaran (budgeting) unit layanan obstetri-ginekologi idealnya berbasis kinerja (performance-based budgeting), yang mengaitkan alokasi anggaran dengan target volume pelayanan dan capaian indikator mutu, bukan semata alokasi historis tahun sebelumnya. Pendekatan ini mendorong efisiensi sekaligus akuntabilitas penggunaan sumber daya finansial terhadap luaran pelayanan yang dihasilkan.

Prinsip subsidi silang (cross-subsidization) turut relevan dalam manajemen keuangan layanan kegawatdaruratan maternal, mengingat kasus rujukan darurat yang datang tanpa persiapan administratif memadai tidak boleh ditunda penanganannya karena alasan finansial, sejalan dengan prinsip keselamatan pasien yang menjadi prioritas utama. Rumah sakit perlu menyiapkan mekanisme pembiayaan darurat (dana talangan atau skema jaminan kesehatan daerah) untuk mengatasi situasi tersebut, sembari menyelesaikan proses administratif jaminan kesehatan secara paralel oleh unit terkait, termasuk pekerja sosial medis.

Selain itu, manajemen keuangan yang transparan turut mendukung pengambilan keputusan investasi jangka panjang, misalnya kelayakan penambahan tempat tidur perawatan intensif maternal, investasi alat kesehatan baru, maupun pengembangan kapasitas SDM, yang semuanya perlu didasarkan pada analisis biaya-manfaat yang mempertimbangkan dampaknya terhadap mutu dan keselamatan pelayanan, bukan semata pertimbangan profitabilitas semata.

3.4 Integrasi Manajemen Mutu Layanan dalam Tata Kelola Rumah Sakit

Ketiga pilar manajemen yang telah diuraikan — SDM, logistik, dan keuangan — tidak dapat dipandang sebagai fungsi yang berdiri sendiri, melainkan harus terintegrasi dalam kerangka tata kelola klinis (clinical governance) yang menempatkan mutu dan keselamatan pasien sebagai tujuan akhir seluruh keputusan manajerial. Kerangka tata kelola klinis modern menghubungkan keempat unsur — kepemimpinan manajemen, manajemen risiko klinis, pengembangan profesional berkelanjutan, serta pemantauan indikator mutu — ke dalam satu sistem yang saling menopang, sehingga keputusan pada satu domain manajemen (misalnya efisiensi keuangan) senantiasa dievaluasi dampaknya terhadap domain mutu layanan.

Komitmen kepemimpinan (leadership commitment) menjadi faktor determinan keberhasilan integrasi ini, karena pimpinan rumah sakit dan kepala unit layanan obstetri-ginekologi perlu secara aktif mengalokasikan sumber daya, waktu, dan perhatian terhadap agenda peningkatan mutu, alih-alih memperlakukannya sebagai kegiatan pelengkap administratif semata. Struktur organisasi rumah sakit yang mendukung integrasi ini umumnya mencakup komite mutu dan keselamatan pasien yang memiliki jalur pelaporan langsung kepada direktur, serta keterwakilan unit obstetri-ginekologi dalam komite tersebut.

Instrumen akreditasi rumah sakit di Indonesia mengalami pembaruan penting sejak diterbitkannya Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022, yang menetapkan Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES) sebagai penyempurnaan dari Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) yang sebelumnya dikembangkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Berbeda dengan era SNARS ketika KARS berperan sebagai satu-satunya lembaga penyelenggara, penyelenggaraan akreditasi berbasis STARKES kini dilaksanakan oleh beberapa Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi (LIPA) yang diakui Kementerian Kesehatan, termasuk KARS, dengan seluruh lembaga tersebut wajib menggunakan STARKES sebagai instrumen penilaian yang sama. Hingga pertengahan tahun 2026, STARKES tetap menjadi acuan nasional yang berlaku, sehingga dokter subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial perlu memastikan pemahamannya terhadap standar akreditasi yang digunakan senantiasa mengikuti versi STARKES terkini, bukan lagi SNARS yang telah digantikan. Standar ini turut memuat bab dan elemen penilaian khusus terkait pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK), sehingga menjadi kerangka eksternal yang mendorong integrasi manajemen mutu ke dalam keseluruhan tata kelola rumah sakit. Pemenuhan standar akreditasi hendaknya dipandang bukan sekadar kepatuhan administratif menjelang penilaian, melainkan sebagai kerangka kerja berkelanjutan yang tervalidasi untuk memastikan konsistensi mutu pelayanan sehari-hari.

Pada akhirnya, integrasi manajemen perumahsakitan yang holistik ini menjadi fondasi bagi pelaksanaan siklus kendali mutu yang lebih spesifik — audit klinis, PDCA, FMEA, dan forum M&M conference — yang akan diuraikan secara rinci pada Bab 4, serta pemantauan indikator mutu obstetri pada Bab 5.

Referensi Bab 3

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Standar Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di Rumah Sakit.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES).
3. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines, 23rd List (2023). Geneva: WHO; 2023. Tautan: https://iris.who.int/handle/10665/371090
4. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 25 butir 21.
5. Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

BAB 4. MANAJEMEN KENDALI MUTU: AUDIT KLINIS, NEAR-MISS, DAN M&M CONFERENCE

4.1 Siklus PDCA sebagai Alat Perbaikan Mutu Berkelanjutan

Siklus Plan-Do-Check-Act (PDCA), yang juga dikenal sebagai siklus Deming, merupakan kerangka kerja iteratif empat tahap yang menjadi fondasi hampir seluruh pendekatan perbaikan mutu berkelanjutan di bidang pelayanan kesehatan, termasuk pelayanan obstetri-ginekologi. Tahap Plan (Rencanakan) mencakup identifikasi masalah mutu yang hendak diperbaiki, penetapan tujuan yang terukur, serta perumusan rencana intervensi berdasarkan analisis data dan akar masalah yang relevan, misalnya temuan dari audit maternal perinatal atau RCA sebagaimana dibahas pada Bab 1 dan Bab 2.

Tahap Do (Laksanakan) merupakan implementasi rencana intervensi tersebut, idealnya terlebih dahulu dalam skala terbatas atau uji coba (pilot) pada satu ruangan atau satu sif kerja, sebelum diperluas ke seluruh unit, guna meminimalkan risiko gangguan pelayanan apabila intervensi ternyata tidak berjalan sesuai harapan. Tahap Check (Periksa) mencakup pengumpulan dan analisis data hasil implementasi, dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan pada tahap perencanaan, untuk menilai apakah intervensi tersebut memberikan perbaikan yang diharapkan. Tahap Act (Bertindak) mencakup keputusan untuk melembagakan (standardize) intervensi yang terbukti efektif ke dalam praktik rutin, memodifikasi intervensi yang memberikan hasil parsial, atau menghentikan intervensi yang tidak memberikan manfaat, sebelum siklus berulang kembali dengan target perbaikan berikutnya.

Penerapan PDCA pada layanan obstetri-ginekologi dapat diilustrasikan melalui contoh perbaikan waktu tanggap terhadap kasus perdarahan pascasalin. Pada tahap Plan, tim menetapkan target penurunan interval waktu antara identifikasi perdarahan dan pemberian uterotonika lini kedua. Pada tahap Do, diterapkan protokol baku beserta kotak kegawatdaruratan perdarahan pascasalin di ruang bersalin selama satu bulan uji coba. Pada tahap Check, dilakukan audit retrospektif terhadap rekam medis kasus perdarahan pascasalin selama periode uji coba untuk mengukur interval waktu tersebut dibandingkan data sebelum intervensi. Pada tahap Act, apabila terbukti terjadi penurunan interval waktu yang bermakna, protokol tersebut dilembagakan sebagai kebijakan tetap unit, disertai pelatihan penyegaran berkala.

Ciri khas PDCA adalah sifatnya yang siklikal dan tidak pernah benar-benar "selesai", karena setiap putaran siklus membuka peluang identifikasi area perbaikan berikutnya, sejalan dengan filosofi perbaikan mutu berkelanjutan (continuous quality improvement) yang menolak anggapan bahwa mutu pelayanan dapat dicapai secara final dan statis.

4.2 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dalam Pelayanan Obstetri

Berbeda dengan RCA yang bersifat reaktif (dilakukan setelah insiden terjadi), Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan metode analisis risiko yang bersifat proaktif, yaitu menelaah suatu proses pelayanan sebelum insiden terjadi, dengan tujuan mengidentifikasi titik-titik rawan kegagalan (failure mode) beserta dampaknya (effect), sehingga perbaikan desain proses dapat dilakukan lebih dini untuk mencegah insiden yang belum tentu pernah dialami tetapi berpotensi terjadi.

Pelaksanaan FMEA umumnya mengikuti tahapan berikut. Pertama, pemilihan proses berisiko tinggi yang akan dianalisis, misalnya alur tata laksana perdarahan pascasalin, alur pemberian transfusi darah darurat, atau alur persiapan operasi seksio sesarea emergensi. Kedua, pemetaan proses tersebut ke dalam langkah-langkah rinci secara berurutan. Ketiga, identifikasi mode kegagalan potensial pada setiap langkah proses, misalnya keterlambatan aktivasi tim, kesalahan identifikasi golongan darah, atau keterlambatan ketersediaan kamar operasi.

Keempat, tim penilai memberikan skor untuk tiga dimensi setiap mode kegagalan: skor keparahan (severity) dampak apabila kegagalan tersebut terjadi, skor frekuensi kemungkinan terjadinya (occurrence), dan skor kemampuan sistem mendeteksi kegagalan tersebut sebelum berdampak pada pasien (detectability, dengan skor tinggi menandakan sulit dideteksi). Ketiga skor tersebut dikalikan untuk menghasilkan Risk Priority Number (RPN), yang digunakan untuk memprioritaskan mode kegagalan mana yang memerlukan intervensi perbaikan terlebih dahulu — semakin tinggi nilai RPN, semakin mendesak kebutuhan perbaikan pada titik proses tersebut.

Sebagai ilustrasi penerapan pada alur tata laksana perdarahan pascasalin, tim FMEA dapat mengidentifikasi bahwa mode kegagalan "keterlambatan ketersediaan produk darah golongan O negatif emergensi" memiliki skor keparahan tinggi (dapat berakibat fatal), skor kejadian sedang (cukup sering terjadi pada rumah sakit dengan stok darah terbatas), dan skor deteksi tinggi (sulit dideteksi sebelum benar-benar dibutuhkan), sehingga menghasilkan RPN tinggi yang menempatkannya sebagai prioritas utama perbaikan, misalnya melalui kerja sama tetap dengan unit transfusi darah setempat untuk menjamin ketersediaan stok darurat. Setelah intervensi perbaikan diterapkan pada titik-titik berisiko tinggi tersebut, proses FMEA idealnya diulang secara berkala untuk memvalidasi efektivitas perbaikan dan mengidentifikasi risiko baru yang mungkin muncul akibat perubahan proses.

4.3 Format dan Pelaksanaan Forum Morbidity and Mortality (M&M) Conference

Forum Morbidity and Mortality (M&M) conference merupakan pertemuan berkala yang secara khusus membahas kasus-kasus morbiditas berat maupun kematian yang terjadi di unit layanan, dengan tujuan pembelajaran kolektif tim mengenai aspek klinis, sistem, dan komunikasi yang berkontribusi terhadap luaran kasus tersebut. Forum ini memiliki kemiripan filosofis dengan audit maternal perinatal yang dibahas pada Bab 1, namun cakupannya dapat lebih luas mencakup seluruh kasus morbiditas-mortalitas ginekologi, tidak terbatas pada kasus maternal semata.

Format pelaksanaan M&M conference yang baik umumnya mencakup unsur-unsur berikut: penjadwalan rutin dan terlembagakan (misalnya dwimingguan atau bulanan), kepemimpinan forum oleh fasilitator yang terlatih menjaga suasana blameless dan konstruktif, presentasi kasus secara kronologis dan objektif oleh tenaga kesehatan yang terlibat langsung tanpa tekanan defensif, diskusi terbuka yang melibatkan seluruh anggota tim (dokter spesialis, residen/peserta didik, bidan, perawat), identifikasi pembelajaran klinis dan sistemik yang dapat diambil, serta dokumentasi rencana tindak lanjut yang dipantau pada forum berikutnya.

Prinsip keselamatan psikologis (psychological safety) menjadi kunci keberhasilan forum M&M conference, di mana setiap peserta, termasuk peserta didik dan tenaga kesehatan junior, merasa aman untuk mengajukan pertanyaan, mengungkapkan keraguan, atau bahkan mengakui kekeliruan yang dilakukannya tanpa khawatir mendapatkan sanksi atau permalahan (humiliation) di hadapan rekan sejawat. Fasilitator forum memegang tanggung jawab besar dalam menjaga iklim ini, misalnya dengan secara konsisten mengarahkan diskusi kembali kepada pertanyaan "apa yang dapat diperbaiki pada sistem" alih-alih "siapa yang bersalah".

Integrasi M&M conference dengan sistem kendali mutu yang lebih luas dapat dilakukan dengan menghubungkan temuan forum ini kepada siklus PDCA (subbab 4.1) untuk perbaikan proses, kepada analisis FMEA (subbab 4.2) untuk pencegahan risiko serupa pada proses lain, serta kepada forum audit maternal perinatal (Bab 1) apabila kasus yang dibahas tergolong kematian atau near-miss maternal, sehingga tidak terjadi duplikasi maupun tumpang tindih forum pembahasan yang justru membebani waktu tenaga kesehatan.

4.4 Peran Lintas Profesi dalam Kendali Mutu

Referensi Bab 4

1. Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge, MA: MIT Press; 2000 (cetakan asli 1982). Tautan: https://mitpress.mit.edu/9780262541152/out-of-the-crisis/
2. Institute for Healthcare Improvement. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tool. Boston: IHI; 2017. Tautan: https://www.ihi.org/library/tools/failure-modes-and-effects-analysis-fmea-tool
3. World Health Organization. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO; 2004. Tautan: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42984
4. Berek JS, editor. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2026.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES).
6. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 25 butir 22.

BAB 5. INDIKATOR MUTU OBSTETRI (AKI, AKB, CFR, 3 DELAY) DAN PERBAIKAN BERBASIS PDCA/FMEA

5.1 Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) sebagai Indikator Makro

Angka Kematian Ibu (AKI) didefinisikan sebagai jumlah kematian perempuan selama kehamilan, persalinan, atau dalam empat puluh dua hari pascapersalinan akibat sebab yang berkaitan dengan atau diperberat oleh kehamilan dan penanganannya (namun bukan akibat kecelakaan atau insidental), per seratus ribu kelahiran hidup pada periode dan wilayah tertentu. Angka Kematian Bayi (AKB) didefinisikan sebagai jumlah kematian bayi berusia kurang dari satu tahun per seribu kelahiran hidup pada periode dan wilayah yang sama. Kedua indikator ini merupakan indikator makro yang mencerminkan kualitas sistem kesehatan secara keseluruhan pada tingkat populasi, bukan semata kualitas pelayanan satu fasilitas tertentu, sehingga lazim digunakan sebagai indikator pembangunan kesehatan nasional maupun global, termasuk dalam kerangka Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (Sustainable Development Goals/SDGs).

Di Indonesia, estimasi AKI paling mutakhir bersumber dari Sensus Penduduk 2020 (SP2020) yang diselenggarakan Badan Pusat Statistik, menunjukkan angka 189 kematian ibu per seratus ribu kelahiran hidup — menggantikan estimasi Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) 2015 sebesar 305 per seratus ribu kelahiran hidup yang kini telah usang dan tidak lagi menjadi acuan utama. Selain estimasi berkala berbasis sensus tersebut, Kementerian Kesehatan juga menyelenggarakan sistem notifikasi rutin tahunan melalui Maternal Perinatal Death Notification (MPDN) yang terintegrasi dengan mekanisme AMP-SR sebagaimana dibahas pada Bab 1, mencatat jumlah kasus kematian ibu absolut setiap tahun (tercatat 4.005 kematian pada tahun 2022 dan meningkat menjadi 4.129 kematian pada tahun 2023) sebagai pelengkap data estimasi berbasis sensus yang hanya tersedia secara periodik. Perlu dipahami bahwa AKI dan AKB pada tingkat nasional maupun provinsi memiliki keterbatasan sebagai indikator mutu satu fasilitas pelayanan tertentu, karena angka tersebut dipengaruhi oleh berbagai determinan di luar kendali fasilitas kesehatan, termasuk faktor sosial-ekonomi, aksesibilitas geografis, tingkat pendidikan, serta norma budaya masyarakat yang memengaruhi perilaku pencarian pelayanan kesehatan.

Oleh karena itu, pada tingkat fasilitas pelayanan, dibutuhkan indikator yang lebih spesifik dan lebih sensitif terhadap kualitas pelayanan aktual yang diberikan, seperti Case Fatality Rate (CFR) yang akan dibahas pada subbab 5.2, maupun rasio near-miss terhadap kematian (mortality index) sebagaimana disinggung pada Bab 1. Meskipun demikian, pemahaman terhadap tren AKI dan AKB pada tingkat wilayah kerja tetap penting bagi dokter spesialis obstetri-ginekologi subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, mengingat perannya dalam advokasi kebijakan kesehatan masyarakat dan perencanaan program kesehatan reproduksi pada tingkat wilayah, sebagaimana akan dibahas lebih rinci pada buku lain dalam seri ini yang membahas program dan riset kesehatan masyarakat.

5.2 Case Fatality Rate (CFR) dalam Pelayanan Kegawatdaruratan Maternal

Case Fatality Rate (CFR) pada konteks kegawatdaruratan maternal didefinisikan sebagai proporsi kematian di antara seluruh kasus komplikasi obstetri berat (kasus rujukan kegawatdaruratan maternal) yang ditangani pada suatu fasilitas dalam periode tertentu, dinyatakan dalam persentase. Berbeda dengan AKI yang bersifat indikator populasi, CFR bersifat indikator berbasis fasilitas (facility-based indicator) yang secara langsung mencerminkan kemampuan dan kualitas penanganan kegawatdaruratan pada fasilitas tersebut, sehingga jauh lebih relevan digunakan sebagai indikator mutu pelayanan klinis internal rumah sakit dibandingkan AKI populasi.

Penghitungan CFR memerlukan pembilang (numerator) berupa jumlah kematian maternal akibat komplikasi obstetri langsung yang ditangani di fasilitas tersebut, dan penyebut (denominator) berupa jumlah total kasus komplikasi obstetri berat (termasuk kasus yang berhasil diselamatkan/near-miss maupun yang meninggal) yang ditangani pada periode yang sama. Nilai CFR yang tinggi mengindikasikan perlunya evaluasi menyeluruh terhadap kesiapan sumber daya, protokol tata laksana, maupun kecepatan respons fasilitas terhadap kasus kegawatdaruratan maternal, sementara nilai CFR yang sangat rendah, meskipun tampak baik, perlu diverifikasi agar bukan disebabkan oleh pencatatan kasus yang tidak lengkap atau kriteria kasus berat yang terlalu longgar.

Indikator Proses Rujukan Kegawatdaruratan Obstetri PBB (UN Process Indicators for Emergency Obstetric Care), yang dikembangkan bersama oleh WHO, UNFPA, UNICEF, dan Averting Maternal Death and Disability (AMDD) Program, menetapkan ambang batas Direct Obstetric Case Fatality Rate (CFR obstetri langsung) di bawah satu persen sebagai tingkat yang dapat diterima untuk fasilitas pelayanan kegawatdaruratan obstetri, meskipun angka ini perlu diinterpretasikan secara kontekstual sesuai tingkat kompleksitas kasus rujukan yang diterima oleh fasilitas tersebut — fasilitas rujukan tersier yang menerima kasus rujukan terberat dari wilayah luas secara wajar dapat memiliki CFR yang relatif lebih tinggi dibandingkan fasilitas primer, sehingga perbandingan CFR antarfasilitas harus mempertimbangkan perbedaan kompleksitas kasus (case-mix) yang ditangani. Studi di berbagai negara berpenghasilan rendah dan menengah menunjukkan bahwa CFR obstetri langsung pada kenyataannya masih sering berada pada kisaran dua hingga sepuluh persen, jauh di atas ambang batas yang direkomendasikan, sehingga pemantauan dan perbaikan berkelanjutan tetap sangat diperlukan.

Pemantauan CFR secara berkala dan berkelanjutan, dipadukan dengan telaah kasus melalui audit maternal perinatal (Bab 1) dan forum M&M conference (Bab 4), memungkinkan unit layanan obstetri-ginekologi mengidentifikasi tren perubahan mutu pelayanan dari waktu ke waktu, serta mengevaluasi dampak dari setiap intervensi perbaikan yang telah diterapkan melalui siklus PDCA maupun FMEA.

5.3 Model 3 Delay sebagai Kerangka Evaluasi Sistem Pelayanan

Model 3 Delay (Tiga Keterlambatan), yang diperkenalkan oleh Thaddeus dan Maine, merupakan kerangka konseptual yang banyak digunakan dalam analisis kematian dan near-miss maternal untuk mengidentifikasi titik-titik keterlambatan sepanjang perjalanan pasien menuju penanganan definitif. Model ini membagi keterlambatan menjadi tiga fase yang berurutan.

Keterlambatan pertama adalah keterlambatan dalam mengambil keputusan untuk mencari pertolongan (delay in deciding to seek care), yang dipengaruhi oleh faktor pengenalan tanda bahaya oleh pasien dan keluarga, status sosial-ekonomi, otonomi pengambilan keputusan perempuan dalam rumah tangga, norma budaya, serta kepercayaan terhadap sistem pelayanan kesehatan formal. Keterlambatan kedua adalah keterlambatan dalam mencapai fasilitas pelayanan yang memadai (delay in reaching an appropriate facility), yang dipengaruhi oleh jarak geografis, ketersediaan transportasi, kondisi infrastruktur jalan, serta biaya transportasi yang harus ditanggung. Keterlambatan ketiga adalah keterlambatan dalam menerima pelayanan yang adekuat setelah tiba di fasilitas kesehatan (delay in receiving adequate care), yang dipengaruhi oleh ketersediaan tenaga kompeten, sarana dan prasarana, obat esensial, serta efisiensi proses triase dan tata laksana di fasilitas tersebut.

Model ini memberikan kerangka analisis yang sangat berguna dalam forum audit maternal perinatal maupun RCA, karena memungkinkan tim penelaah mengidentifikasi secara spesifik pada fase mana keterlambatan utama terjadi pada suatu kasus, sehingga rekomendasi perbaikan dapat diarahkan secara tepat sasaran. Sebagai contoh, apabila analisis suatu kasus kematian maternal menunjukkan bahwa keterlambatan utama terjadi pada fase pertama (keterlambatan mengambil keputusan), maka intervensi yang relevan lebih berfokus pada edukasi masyarakat, pemberdayaan kader kesehatan, dan penguatan peran suami/keluarga dalam pengambilan keputusan kesehatan, dibandingkan intervensi pada aspek klinis semata di fasilitas kesehatan.

Dokter subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial memiliki relevansi khusus dalam menerapkan model 3 Delay ini, mengingat pendekatan biopsikososial memungkinkan penelaahan yang lebih komprehensif terhadap determinan sosial-budaya-ekonomi yang berkontribusi pada keterlambatan fase pertama dan kedua, yang sering kali luput dari perhatian analisis yang hanya berfokus pada aspek klinis fase ketiga semata.

5.4 Integrasi Indikator Mutu dengan Siklus PDCA/FMEA untuk Perbaikan Berkelanjutan

Indikator mutu obstetri — AKI/AKB pada tingkat populasi, CFR pada tingkat fasilitas, serta pemetaan keterlambatan berdasarkan model 3 Delay pada tingkat kasus individual — memberikan nilai optimal apabila diintegrasikan secara sistematis ke dalam siklus perbaikan mutu berkelanjutan yang telah dibahas pada Bab 4, yaitu PDCA dan FMEA, alih-alih hanya dikumpulkan dan dilaporkan sebagai angka statistik semata tanpa tindak lanjut.

Pada tahap Plan siklus PDCA, tren indikator mutu (misalnya peningkatan CFR pada periode tertentu, atau pola keterlambatan fase kedua yang berulang pada beberapa kasus) menjadi dasar penetapan prioritas area perbaikan. Pada tahap Do, intervensi yang relevan dengan temuan tersebut diterapkan, misalnya penguatan sistem transportasi rujukan apabila keterlambatan fase kedua teridentifikasi sebagai pola dominan. Pada tahap Check, indikator mutu yang sama dipantau ulang pada periode berikutnya untuk menilai dampak intervensi. Pada tahap Act, intervensi yang terbukti efektif dilembagakan, sementara FMEA dapat diterapkan secara proaktif pada proses-proses yang teridentifikasi berisiko tinggi berdasarkan pola keterlambatan tersebut, misalnya proses aktivasi sistem rujukan darurat.

Penyajian indikator mutu ini sebaiknya dilakukan secara visual dan mudah dipantau, misalnya melalui dasbor mutu (quality dashboard) yang menampilkan tren CFR, distribusi fase keterlambatan pada kasus near-miss dan kematian, serta status tindak lanjut rekomendasi audit dari waktu ke waktu, sehingga manajemen rumah sakit dan tim klinis dapat memantau capaian mutu secara berkelanjutan dan responsif terhadap perubahan pola yang muncul.

Pada akhirnya, seluruh kerangka yang dibahas dalam buku ini — audit maternal perinatal dan near-miss (Bab 1), manajemen rujukan bermasalah melalui RCA (Bab 2), manajemen perumahsakitan yang holistik (Bab 3), kendali mutu melalui PDCA/FMEA/M&M conference (Bab 4), serta indikator mutu obstetri (Bab 5) — membentuk satu siklus tata kelola mutu yang saling terkait dan saling menguatkan, yang idealnya dijalankan secara terlembagakan dan berkelanjutan oleh setiap unit layanan obstetri-ginekologi di rumah sakit, dipimpin oleh dokter spesialis dan subspesialis yang memahami baik aspek klinis maupun aspek manajerial-institusional pelayanan.

Referensi Bab 5

1. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091–1110. Tautan: https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90226-7
2. United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group (WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group, UNDESA/Population Division). Trends in Maternal Mortality 2000 to 2023. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/9789240108462-eng.pdf
3. World Health Organization. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: The WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. Geneva: WHO; 2011. Tautan: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44692
4. World Health Organization, UNFPA, UNICEF, Averting Maternal Death and Disability (AMDD) Program. Monitoring Emergency Obstetric Care: A Handbook. Geneva: WHO; 2009. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241547734
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Audit Maternal Perinatal dan Sistem Maternal Perinatal Death Notification (MPDN).
6. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Tabel 25 butir 22.

BAB PENUTUP

Buku "Manajemen Mutu, Rujukan, dan Tata Kelola Pelayanan Obstetri-Ginekologi di Rumah Sakit" ini diharapkan menjadi acuan utama dan landasan normatif bagi peserta Program Pendidikan Dokter Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial dalam menjalankan peran non-klinis yang tidak kalah penting dibandingkan kompetensi klinis, yaitu kepemimpinan dalam audit mutu, manajemen rujukan, tata kelola perumahsakitan, serta pemantauan indikator mutu pelayanan obstetri-ginekologi secara berkelanjutan.

Kelima bab dalam buku ini — audit maternal perinatal dan near-miss, manajemen kasus rujukan bermasalah, manajemen perumahsakitan holistik, kendali mutu melalui PDCA/FMEA/M&M conference, serta indikator mutu obstetri — bukan merupakan topik yang berdiri sendiri, melainkan satu kesatuan siklus tata kelola mutu yang saling menguatkan. Pemanfaatan buku ini secara optimal memerlukan dukungan, komitmen, dan kolaborasi dari berbagai pihak, termasuk institusi pendidikan, kolegium, rumah sakit pendidikan, organisasi profesi, serta pemangku kepentingan layanan kesehatan lainnya, mencakup sosialisasi, implementasi, pemantauan, dan evaluasi berkelanjutan di setiap fasilitas pendidikan dan pelayanan kesehatan.

Self-Checklist Kelengkapan Buku

GLOSARIUM

Audit Maternal Perinatal

Proses telaah sistematis kasus kematian dan near-miss maternal-perinatal untuk pembelajaran dan perbaikan sistem pelayanan.

Case Fatality Rate (CFR)

Proporsi kematian di antara seluruh kasus komplikasi obstetri berat yang ditangani suatu fasilitas dalam periode tertentu.

Case-mix

Komposisi tingkat kompleksitas dan keparahan kasus yang ditangani oleh suatu fasilitas pelayanan kesehatan.

Closed-loop

Siklus tindak lanjut yang dipantau hingga terbukti tuntas dan berdampak, bukan berhenti pada tahap rekomendasi.

Confidential Enquiry

Penelaahan rahasia oleh panel ahli independen atas kematian maternal pada tingkat regional atau nasional.

Credentialing

Proses verifikasi formal kompetensi dan kewenangan klinis tenaga kesehatan sebelum diberikan kewenangan tindakan tertentu.

FMEA

Metode analisis risiko proaktif yang mengidentifikasi mode kegagalan potensial pada suatu proses sebelum insiden terjadi.

Kegagalan Aktif

Tindakan atau kelalaian langsung petugas pada saat terjadinya suatu insiden.

Kegagalan Laten

Kondisi tersembunyi dalam desain sistem, kebijakan, atau budaya organisasi yang menciptakan peluang kegagalan aktif.

M&M Conference

Forum pertemuan berkala membahas kasus morbiditas-mortalitas untuk pembelajaran tim secara blameless.

Model 3 Delay

Kerangka analisis keterlambatan pengambilan keputusan, pencapaian fasilitas, dan penerimaan pelayanan adekuat pada kasus maternal.

Mortality Index

Rasio jumlah kematian maternal terhadap jumlah total kasus berat (near-miss ditambah kematian) pada suatu fasilitas.

Near-Miss Maternal

Kondisi perempuan yang mengalami komplikasi berat mengancam nyawa terkait kehamilan namun berhasil bertahan hidup.

No-Blame Culture

Budaya forum pembelajaran yang berfokus pada perbaikan sistem, bukan pencarian kesalahan individu.

PDCA

Siklus iteratif Plan-Do-Check-Act sebagai kerangka perbaikan mutu berkelanjutan.

Psychological Safety

Kondisi di mana peserta forum merasa aman mengemukakan pendapat atau kekeliruan tanpa takut disalahkan.

Risk Priority Number (RPN)

Hasil perkalian skor keparahan, frekuensi, dan kemampuan deteksi suatu mode kegagalan dalam analisis FMEA.

Root Cause Analysis (RCA)

Metode telaah sistematis untuk mengidentifikasi penyebab mendasar suatu kejadian tidak diharapkan.

SBAR

Format komunikasi terstruktur (Situation, Background, Assessment, Recommendation) untuk komunikasi klinis antarfasilitas atau antarpetugas.

STARKES

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang ditetapkan Kementerian Kesehatan (2022), menggantikan SNARS dan diterapkan oleh beberapa Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi (LIPA).

Stock-out Rate

Frekuensi kekosongan stok obat atau alat esensial pada periode tertentu di suatu fasilitas.

Surveilans Kematian Maternal-Perinatal (MPDSR)

Sistem identifikasi, notifikasi, telaah, dan tindak lanjut berkelanjutan atas kematian maternal dan perinatal, memperluas cakupan audit maternal perinatal klasik.

Swiss Cheese Model

Model konseptual James Reason yang menggambarkan insiden terjadi ketika celah pada berbagai lapis pertahanan sistem sejajar.

Telemedicine (dalam konteks rujukan)

Pemanfaatan teknologi komunikasi jarak jauh untuk konsultasi, panduan stabilisasi, dan pemantauan pasien sebagai bagian dari strategi perbaikan sistem rujukan.

DAFTAR PUSTAKA

Daftar berikut memuat seluruh sumber yang benar-benar dikutip atau dirujuk di dalam lima bab buku ini (Bab 1–5), disusun menurut abjad nama penulis atau lembaga penerbit.

1. Badan Pusat Statistik. Hasil Sensus Penduduk 2020 (SP2020): Estimasi Angka Kematian Ibu.
2. Berek JS, editor. Berek & Novak's Gynecology. 17th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2026.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, et al., editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.
4. Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge, MA: MIT Press; 2000 (cetakan asli 1982). Tautan: https://mitpress.mit.edu/9780262541152/out-of-the-crisis/
5. Institute for Healthcare Improvement. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tool. Boston: IHI; 2017. Tautan: https://www.ihi.org/library/tools/failure-modes-and-effects-analysis-fmea-tool
6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES).
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Audit Maternal Perinatal dan Sistem Maternal Perinatal Death Notification (MPDN).
8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
9. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Standar Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di Rumah Sakit.
10. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi (Tabel 25 butir 18, 21, 22; Tabel 37 butir 18).
11. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768–770. Tautan: https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
12. Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
13. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Tautan: https://peraturan.go.id/id/uu-no-17-tahun-2023
14. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091–1110. Tautan: https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90226-7
15. United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group (WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group, UNDESA/Population Division). Trends in Maternal Mortality 2000 to 2023. Geneva: WHO; 2025. Tautan: https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/9789240108462-eng.pdf
16. World Health Organization. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO; 2004. Tautan: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42984
17. World Health Organization. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: The WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. Geneva: WHO; 2011. Tautan: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44692
18. World Health Organization. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. 2nd ed. Geneva: WHO; 2017.
19. World Health Organization, UNFPA, UNICEF, Averting Maternal Death and Disability (AMDD) Program. Monitoring Emergency Obstetric Care: A Handbook. Geneva: WHO; 2009. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241547734
20. World Health Organization. Maternal Death Surveillance and Response: Technical Guidance — Information for Action to Prevent Maternal Death. Geneva: WHO; 2013. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789241506083
21. World Health Organization. Maternal and Perinatal Death Surveillance and Response (MPDSR): Materials to Support Implementation. Geneva: WHO; 2021. Tautan: https://www.who.int/publications/i/item/9789240036666
22. World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines, 23rd List (2023). Geneva: WHO; 2023. Tautan: https://iris.who.int/handle/10665/371090