PEDOMAN AUDIT MATERNAL-PERINATAL, NEAR-MISS MATERNAL, DAN MANAJEMEN MUTU-RUJUKAN PELAYANAN OBSTETRI GINEKOLOGI SOSIAL

Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Perinatal di Indonesia masih menjadi prioritas nasional dalam pencapaian target Sustainable Development Goals (SDGs) bidang kesehatan ibu dan anak. Sebagian besar kematian maternal bersifat dapat dicegah (preventable) apabila sistem pelayanan mendeteksi dan merespons komplikasi secara tepat waktu.

Karena kejadian kematian maternal relatif jarang secara statistik di tingkat rumah sakit, surveilans near-miss maternal (World Health Organization/WHO, 2011) digunakan sebagai pelengkap audit kematian untuk memperoleh gambaran mutu pelayanan yang lebih representatif, karena setiap kasus near-miss merepresentasikan potensi kematian yang berhasil dicegah oleh sistem.

Pedoman ini disusun sebagai kerangka tata kelola institusional yang mengatur mekanisme audit maternal-perinatal, surveilans near-miss maternal, serta manajemen mutu dan rujukan pelayanan Obstetri Ginekologi Sosial di rumah sakit, mengacu Pedoman Audit Maternal Perinatal Kementerian Kesehatan RI dan pendekatan WHO Near-Miss Approach.

Tujuan

• Menyediakan mekanisme identifikasi, notifikasi, dan telaah sistematis (case review) terhadap seluruh kasus kematian maternal-perinatal dan near-miss maternal yang terjadi di rumah sakit.
• Mengidentifikasi faktor yang dapat dicegah (avoidable factors) dan celah sistem pelayanan menggunakan pendekatan tiga keterlambatan (three delays model), tanpa mencari kesalahan individu (budaya no-blame).
• Merumuskan dan memantau pelaksanaan rencana perbaikan mutu berbasis temuan audit, menggunakan siklus Plan-Do-Check-Act (PDCA) dan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) untuk proses berisiko tinggi.
• Memenuhi kewajiban pelaporan internal kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta pelaporan eksternal kepada Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan melalui sistem Audit Maternal Perinatal-Surveilans dan Respons (AMP-SR).
• Menumbuhkan budaya belajar dan keselamatan pasien (just culture) di lingkungan KSM Obstetri dan Ginekologi, termasuk dukungan psikologis bagi tenaga kesehatan yang terlibat kasus (second victim support).

Landasan Standar Kompetensi Nasional dan Internasional

Pedoman ini disusun agar sejalan dengan standar kompetensi pendidikan subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial tingkat nasional maupun rujukan mutu tingkat internasional, sebagaimana dipetakan berikut:

Ranah	Standar Acuan	Keterkaitan dengan Pedoman Ini
Nasional	Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia No. HK.01.02/KKI/1318/2026, Lampiran — Kompetensi Inti Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial butir 2 dan 3	Kompetensi wajib "Audit maternal dan perinatal, surveillans dan respon" serta "Audit near-miss maternal" — dijabarkan pada Komponen 3 dan 4 pedoman ini.
Nasional	Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026, Lampiran — Kompetensi Prosedur Klinis butir 22 "Manajemen Kendali Mutu secara Holistik"	Capaian kompetensi: audit klinis/near-miss/M&M conference, indikator mutu obstetri (AKI, AKB, CFR, 3 Delay), rencana perbaikan PDCA/FMEA, dan evaluasi implementasi — menjadi kerangka Komponen 6 dan 7 pedoman ini, dengan target 100% audit terdokumentasi dan ≥80% tindak lanjut terimplementasi.
Internasional	WHO. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: The WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. Geneva: WHO; 2011.	Sumber kriteria near-miss maternal (klinis, laboratoris, tata laksana) pada Komponen 3.
Internasional	WHO. Standards for Improving Quality of Maternal and Newborn Care in Health Facilities. Geneva: WHO; 2016.	Kerangka 8 standar mutu pelayanan maternal-neonatal yang mendasari perumusan indikator mutu pada Komponen 6.
Internasional	Say L, Souza JP, Pattinson RC. Maternal near miss — towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):287–96.	Dasar konseptual near-miss sebagai instrumen standar pemantauan mutu, melengkapi audit kematian pada Komponen 3 dan 5.
Internasional	Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091–1110.	Model tiga keterlambatan (three delays) yang menjadi kerangka analisis akar masalah pada Komponen 4.

Pedoman ini berlaku bagi seluruh proses audit dan manajemen mutu terkait pelayanan maternal-perinatal di rumah sakit, dengan cakupan sebagai berikut:

• Seluruh kasus kematian maternal yang terjadi selama kehamilan, persalinan, dan hingga 42 hari pascapersalinan, baik yang terjadi di dalam rumah sakit maupun kasus rujukan yang meninggal setelah tiba di rumah sakit.
• Seluruh kasus near-miss maternal yang memenuhi kriteria klinis, laboratoris, dan/atau manajemen sebagaimana diatur pada Komponen 3.
• Kematian perinatal (lahir mati usia kehamilan ≥ 28 minggu, dan kematian neonatal dini usia 0–7 hari) yang memiliki keterkaitan dengan faktor maternal atau tata laksana obstetri.
• Kejadian sentinel (sentinel event) pada pelayanan Obstetri dan Ginekologi, termasuk namun tidak terbatas pada histerektomi emergensi, ruptur uteri, dan kegagalan resusitasi maternal.
• Berlaku bagi seluruh staf medis (dokter spesialis, subspesialis, residen), tenaga keperawatan/kebidanan, dan unsur manajemen rumah sakit yang terlibat langsung maupun tidak langsung dalam pelayanan maternal-perinatal.

Kematian maternal yang murni disebabkan oleh sebab insidental/kecelakaan (accidental or incidental causes) yang tidak diperberat oleh kehamilan berada di luar ruang lingkup pedoman ini, namun tetap dicatat untuk kepentingan klasifikasi statistik.

3.1 Kematian Maternal

Kematian perempuan yang terjadi saat hamil atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, dari sebab apapun yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, namun bukan disebabkan oleh kecelakaan atau sebab insidental (World Health Organization, ICD-Maternal Mortality/ICD-MM).

3.2 Near-Miss Maternal (WHO 2011)

Perempuan yang hampir meninggal dunia namun berhasil bertahan hidup dari komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan, atau dalam 42 hari pascapersalinan. Kriteria near-miss maternal WHO (2011) ditetapkan secara eksplisit mencakup tiga kategori berikut — sekurang-kurangnya satu kriteria pada salah satu kategori terpenuhi untuk menetapkan status near-miss:

a. Kriteria Klinis (Clinical Criteria)

No	Kriteria Klinis
1	Sianosis akut
2	Gasping (megap-megap)
3	Frekuensi napas > 40 atau < 6 kali/menit
4	Syok (refrakter terhadap terapi cairan awal)
5	Oliguria refrakter terhadap terapi cairan/diuretik
6	Gangguan pembekuan darah (koagulopati)
7	Hilang kesadaran ≥ 12 jam
8	Hilang kesadaran disertai tidak adanya denyut nadi/jantung (henti jantung)
9	Stroke
10	Kejang tidak terkendali/status epileptikus
11	Paralisis total
12	Ikterus pada preeklampsia

b. Kriteria Berbasis Pemeriksaan Penunjang (Laboratory-based Criteria)

No	Kriteria Laboratoris
1	Saturasi oksigen < 90% selama ≥ 60 menit
2	Rasio PaO2/FiO2 < 200
3	Kreatinin ≥ 300 μmol/L (≥ 3,5 mg/dL)
4	Bilirubin > 100 μmol/L (> 6,0 mg/dL)
5	pH darah < 7,1
6	Laktat > 5 mmol/L
7	Trombositopenia akut < 50.000/mm³
8	Hilang kesadaran disertai adanya glukosa dan keton dalam urin (ketoasidosis diabetikum)

c. Kriteria Berbasis Tata Laksana (Management-based Criteria)

No	Kriteria Tata Laksana
1	Penggunaan obat vasoaktif kontinu
2	Histerektomi akibat infeksi atau perdarahan
3	Transfusi ≥ 5 unit sel darah merah
4	Intubasi dan ventilasi mekanik ≥ 60 menit yang tidak terkait tindakan anestesi
5	Dialisis untuk gagal ginjal akut
6	Resusitasi kardiopulmoner (RJP)

3.3 Kejadian Sentinel

Kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau kecacatan fisik/psikologis permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi dasar pasien, sehingga memerlukan investigasi dan respons segera.

3.4 Audit Maternal Perinatal (AMP)

Proses telaah kasus kematian dan/atau near-miss maternal-perinatal secara sistematis, retrospektif, dan bersifat no-blame, yang bertujuan mengidentifikasi faktor yang dapat dicegah untuk kepentingan pembelajaran dan perbaikan sistem pelayanan, bukan untuk menetapkan sanksi individu.

3.5 Mortality Index (Indeks Kematian)

Rasio jumlah kematian maternal terhadap jumlah total kasus komplikasi obstetri berat (near-miss ditambah kematian), yang mencerminkan mutu penanganan kasus berat di fasilitas pelayanan; nilai yang lebih rendah menunjukkan mutu penanganan yang lebih baik.

Alur audit maternal-perinatal dan near-miss dilaksanakan melalui lima langkah berurutan sebagai berikut:

Unit/Tim	Peran dan Tanggung Jawab
Komite Medis	Memberikan payung kebijakan dan legalitas pelaksanaan audit; mengesahkan rekomendasi lintas Kelompok Staf Medis (KSM).
Tim AMP Rumah Sakit / Komite PMKP	Koordinator pelaksana audit: notulensi, kompilasi data, pemantauan tindak lanjut, dan integrasi hasil ke sistem manajemen risiko rumah sakit.
KSM Obstetri dan Ginekologi	Analisis klinis kasus dan narasumber utama case review, mengacu kompetensi sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.
Bidang Keperawatan dan Kebidanan	Pelaporan kejadian dan notifikasi kasus, dokumentasi asuhan, serta pelaksanaan tindak lanjut perbaikan di tingkat pelayanan lini depan.
Manajemen/Direktur Rumah Sakit	Dukungan sumber daya dan anggaran perbaikan mutu, penjaminan budaya no-blame, serta dukungan psikologis bagi tenaga kesehatan yang terlibat kasus (second victim support).
Komite PMKP	Integrasi temuan audit ke dalam program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit secara menyeluruh, termasuk pelaporan insiden keselamatan pasien.

Indikator mutu berikut dipantau secara berkala oleh Komite PMKP bersama Tim AMP Rumah Sakit dan dilaporkan dalam dashboard mutu triwulanan. Indikator No. 1–4 (AKI, AKB/AKP, CFR, dan distribusi 3 Delay) merupakan indikator inti sebagaimana dipersyaratkan dalam Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026 (Lampiran, Kompetensi Prosedur Klinis butir 22):

No	Indikator	Definisi Operasional/Formula	Target
1	Angka Kematian Ibu (AKI) rumah sakit	Jumlah kematian maternal / jumlah kelahiran hidup x 100.000	Tren menurun per semester
2	Angka Kematian Bayi/Perinatal (AKB/AKP) rumah sakit	Jumlah kematian bayi (0–28 hari)/perinatal / jumlah kelahiran hidup x 1.000	Tren menurun per semester
3	Case Fatality Rate (CFR) kasus obstetri berat	Jumlah kematian maternal / jumlah total kasus obstetri berat x 100%	< 10%, selaras Mortality Index WHO
4	Distribusi faktor tiga keterlambatan (3 Delay) pada kasus teraudit	Jumlah kasus per kategori delay / total kasus teraudit x 100%	100% kasus terklasifikasi delay
5	Kelengkapan notifikasi kasus kematian maternal ke Tim AMP dalam ≤ 24 jam	Jumlah kasus dinotifikasi ≤24 jam / total kasus x 100%	≥ 90% per triwulan
6	Ketepatan waktu pelaksanaan case review meeting	Jumlah case review terlaksana ≤14 hari kerja / total kasus x 100%	100%
7	Penyelesaian tindak lanjut rekomendasi perbaikan dalam 3 bulan	Jumlah rekomendasi selesai ditindaklanjuti / total rekomendasi x 100%	≥ 80%
8	Response time tata laksana definitif kasus kegawatdaruratan obstetri (PPH/eklampsia)	Jumlah kasus tertangani ≤30 menit sejak identifikasi / total kasus x 100%	≥ 85%

Sebagai bagian dari pemenuhan kompetensi subspesialis, capaian audit mutu tambahan yang dipersyaratkan: 100% kegiatan audit terdokumentasi, seluruh rekomendasi sesuai standar patient safety, dan minimal 2 (dua) audit mutu dilaksanakan serta dilaporkan per periode evaluasi.

Setiap rekomendasi hasil audit ditindaklanjuti menggunakan siklus Plan-Do-Check-Act (PDCA):

Tahap	Kegiatan
Plan	Merumuskan rencana intervensi berdasarkan akar masalah hasil case review, misalnya pelatihan simulasi kegawatdaruratan perdarahan pascasalin atau revisi Standar Prosedur Operasional (SPO) rujukan.
Do	Melaksanakan intervensi terjadwal: pelatihan/simulasi berkala, sosialisasi SPO baru, atau perbaikan sarana-prasarana.
Check	Memantau capaian indikator mutu terkait (Komponen 6) dan menelaah ulang kasus serupa pada periode berikutnya untuk menilai efektivitas intervensi.
Act	Menstandardisasi intervensi yang terbukti efektif ke dalam SPO tetap; merevisi rencana bila target belum tercapai.

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Untuk proses berisiko tinggi yang berpotensi berulang (misalnya alur rujukan kasus perdarahan pascasalin atau eklampsia), Komite PMKP bersama KSM Obstetri dan Ginekologi melaksanakan FMEA proaktif secara berkala guna mengidentifikasi potensi kegagalan proses sebelum terjadi kejadian sentinel, meliputi identifikasi failure mode, penilaian severity–occurrence–detection (angka prioritas risiko/RPN), dan penyusunan tindakan mitigasi terprioritas.

8.1 Pelaporan Internal

• Laporan berkala kepada Komite PMKP dan Direktur Rumah Sakit setiap triwulan, memuat rekapitulasi kasus, capaian indikator mutu, dan status tindak lanjut.
• Laporan insidental untuk kejadian sentinel disampaikan maksimal 2 x 24 jam sejak kejadian diketahui.

8.2 Pelaporan Eksternal

• Pelaporan kasus kematian maternal-perinatal kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui sistem Audit Maternal Perinatal-Surveilans dan Respons (AMP-SR) maksimal 7 hari kerja sejak kasus teridentifikasi, mengacu Pedoman AMP-SR terbitan Direktorat Kesehatan Keluarga, Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, Kementerian Kesehatan RI (2022).
• Notifikasi kasus kematian dilakukan melalui sistem digital Maternal Perinatal Death Notification (MPDN) yang terintegrasi dengan e-Kohort, KOMDAT Kesmas, dan SIKDA, untuk mendukung pencatatan yang akurat dan tepat waktu; pelaporan manual digunakan sebagai cadangan bila akses aplikasi belum tersedia.
• Pelaporan indikator mutu nasional kepada Kementerian Kesehatan sesuai mekanisme pelaporan mutu fasilitas pelayanan kesehatan yang berlaku.

8.3 Kerahasiaan Data

Data identitas pasien dan tenaga kesehatan yang terlibat dianonimkan pada setiap pelaporan eksternal maupun dokumentasi pembelajaran internal; hanya data agregat dan pembelajaran sistem yang dipublikasikan, kecuali diwajibkan lain oleh ketentuan peraturan perundang-undangan.

1. World Health Organization. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: World Health Organization; 2004.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, Direktorat Kesehatan Keluarga. Pedoman Audit Maternal dan Perinatal – Surveilans dan Respon (AMP-SR). Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2022. ISBN 978-623-301-171-6.
3. World Health Organization. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: The WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. Geneva: World Health Organization; 2011. Tersedia pada: iris.who.int/bitstream/handle/10665/44692/9789241502221_eng.pdf
4. Say L, Souza JP, Pattinson RC; WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications. Maternal near miss – towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(3):287–96. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2009.01.007
5. World Health Organization. Standards for Improving Quality of Maternal and Newborn Care in Health Facilities. Geneva: World Health Organization; 2016. Tersedia pada: apps.who.int/iris/handle/10665/249155
6. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science & Medicine. 1994;38(8):1091–1110. DOI: 10.1016/0277-9536(94)90226-7
7. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, Lampiran (Kompetensi Inti butir 2–3; Kompetensi Prosedur Klinis butir 22). Jakarta: Konsil Kesehatan Indonesia; 2026.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.