Kehamilan Berisiko Sosial dan Psikososial

Kehamilan berisiko sosial dan psikososial (biopsikososiokultural) adalah kondisi kehamilan yang dipengaruhi oleh faktor sosial, ekonomi, budaya, dan/atau psikologis yang meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas maternal maupun perinatal, meskipun secara biomedis murni kehamilan dapat tergolong risiko rendah.

Kode acuan: ICD-10 Z64.0–Z65 / O09.3 / Z35; ICD-11 QA49 / QA43.3 / QA43 / QE50.5, sebagaimana tercantum dalam Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial (Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026).

Kerangka konseptual acuan mengintegrasikan model determinan sosial kesehatan (pendekatan biopsikososial) dengan Model Tiga Terlambat (Three Delays Model) — terlambat mengambil keputusan mencari pertolongan, terlambat mencapai fasilitas rujukan, dan terlambat mendapat penanganan adekuat di fasilitas — yang secara empiris terbukti berkontribusi pada kematian maternal (Thaddeus & Maine, 1994) dan menjadi salah satu kerangka wajib dikuasai subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial sesuai Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026.

Determinan yang tercakup meliputi antara lain:

• Kerentanan ekonomi (kemiskinan, ketiadaan jaminan kesehatan, pekerjaan tidak stabil).
• Kerentanan relasional (kekerasan dalam rumah tangga/KDRT, kekerasan seksual, ketiadaan dukungan pasangan/keluarga).
• Kerentanan psikologis (depresi/ansietas antenatal, riwayat trauma, penyalahgunaan zat).
• Kerentanan struktural (remaja, migran/pekerja migran, disabilitas, keterisolasian geografis, hambatan akses layanan, jarak tempuh — berkaitan langsung dengan Terlambat 1 dan 2 pada Model Tiga Terlambat).

Anamnesis dilakukan secara privat, empatik, dan nonjudgmental, idealnya tanpa kehadiran pasangan/keluarga saat menggali isu sensitif (kekerasan, dukungan psikologis, penggunaan zat), sesuai prinsip patient-centered interviewing yang juga digariskan WHO (2016) dan FIGO Committee on Women Facing Crises (2026).

• Usia kehamilan, riwayat obstetri (paritas, riwayat komplikasi, riwayat kehilangan kehamilan).
• Kepatuhan dan keteraturan kunjungan antenatal care (ANC) mengacu paket minimal WHO (minimal 8 kontak) dan Permenkes RI No. 21 Tahun 2021.

• Status pernikahan/relasi, dukungan pasangan dan keluarga; jarak kehamilan/paritas (komponen faktor risiko Kartu Skor Poedji Rochjati/KSPR).
• Status ekonomi, pekerjaan, kepemilikan jaminan kesehatan nasional (JKN/BPJS Kesehatan).
• Riwayat dan gejala gangguan suasana hati (mood) serta ansietas selama kehamilan.
• Riwayat kekerasan (fisik, seksual, psikologis, ekonomi) dari pasangan atau pihak lain — ditanyakan dengan kalimat baku yang tidak menghakimi, mis. "Apakah Ibu pernah merasa tidak aman di rumah?"
• Riwayat penggunaan zat (alkohol, rokok, NAPZA).
• Riwayat trauma psikologis dan gangguan jiwa sebelumnya.
• Usia (khususnya kehamilan remaja <20 tahun), status migrasi/pekerja migran, disabilitas, jarak dan hambatan akses fasilitas kesehatan.

Pemeriksaan obstetri umum (tanda vital, tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, taksiran berat janin) dilakukan sesuai standar ANC Permenkes RI No. 21 Tahun 2021.

Pemeriksaan tambahan yang relevan dengan risiko sosial:

• Inspeksi tanda-tanda kekerasan fisik (memar, luka pada pola tersembunyi, cedera pada berbagai fase penyembuhan).
• Penilaian status gizi (indeks massa tubuh pragravid bila tersedia, kenaikan berat badan, tanda malnutrisi/KEK — Kurang Energi Kronik).
• Observasi afek, kontak mata, dan perilaku selama pemeriksaan sebagai indikator status psikologis (bukan alat diagnostik definitif).
• Pemeriksaan tanda vital dan status generalis pada kecurigaan penyalahgunaan zat.

Diagnosis ditegakkan melalui kombinasi anamnesis terarah, observasi klinis, dan skrining biopsikososial terstandar pada kunjungan ANC pertama, diulang tiap trimester. Sesuai kriteria kinerja minimal kompetensi subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial (Kepkonsil No. HK.01.02/KKI/1318/2026), skrining WAJIB menggabungkan instrumen risiko obstetri nasional (Kartu Skor Poedji Rochjati) dengan minimal satu instrumen psikososial terstandar.

Antenatal Risk Questionnaire (ANRQ) — instrumen skrining biopsikososial tervalidasi (Austin dkk., 2013), terdiri atas kurang lebih 12 domain mencakup dukungan pasangan/keluarga, riwayat gangguan mood/ansietas, riwayat trauma masa kecil, kualitas relasi, riwayat penyalahgunaan zat, dan tingkat stres yang dirasakan. Direkomendasikan sebagai standar skrining psikososial rutin oleh pedoman nasional Australia (Highet & Expert Working Group, COPE, 2023).

Cara skoring ANRQ: setiap domain diberi skor berjenjang dengan bobot lebih tinggi pada domain kekerasan dan riwayat depresi berat, dijumlahkan menjadi skor total. Ambang (cut-off) skor total ≥ 23 mengindikasikan risiko psikososial tinggi dan menjadi indikasi rujukan ke layanan psikologi/psikiatri serta pekerja sosial medis.

• EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) — 10 butir (Cox, Holden, Sagovsky, 1987); skor ≥13 menunjukkan kemungkinan episode depresif signifikan; dapat digunakan pula pada masa antenatal.
• PHQ-9 — 9 butir skrining depresi (Kroenke, Spitzer, Williams, 2001); skor ≥10 menunjukkan kemungkinan depresi sedang-berat.
• GAD-7 — 7 butir skrining ansietas (Spitzer, Kroenke, Williams, Löwe, 2006); skor ≥10 menunjukkan kemungkinan gangguan ansietas bermakna.
• HITS (Hurt–Insult–Threaten–Scream) — 4 butir skrining cepat KDRT (Sherin dkk., 1998), rentang skor 4–20; titik potong optimal 10,5 (≥10 secara klinis) mengarah pada kecurigaan KDRT aktif.

Kehamilan [usia gestasi] dengan Risiko Sosial dan Psikososial derajat [rendah/sedang/tinggi] — ditulis eksplisit sesuai hasil stratifikasi terintegrasi (KSPR + instrumen psikososial) pada Komponen 4, disertai faktor risiko dominan yang teridentifikasi (mis. kekerasan dalam rumah tangga, kehamilan remaja, gangguan mood antenatal, kerentanan ekonomi-sosial).

• Gangguan psikiatri primer yang tidak terkait kehamilan (episode depresif berat, gangguan bipolar, gangguan ansietas menyeluruh) — memerlukan konfirmasi psikiatri untuk membedakan dari reaksi adaptif situasional.
• Preeklamsia dengan gejala neurologis/perubahan perilaku — disingkirkan melalui pemeriksaan tekanan darah dan proteinuria sebelum atribusi murni ke faktor psikososial.
• Gangguan penggunaan zat primer tanpa komponen psikososial dominan lainnya.
• Variasi normal adaptasi psikologis kehamilan ("baby blues" ringan tanpa disfungsi bermakna) yang tidak memenuhi ambang instrumen skrining.

• Ultrasonografi obstetri rutin sesuai jadwal ANC standar untuk memantau kesejahteraan janin, mengingat risiko psikososial berkorelasi dengan luaran pertumbuhan janin terhambat dan persalinan preterm.
• Pemeriksaan laboratorium rutin ANC (hemoglobin, gula darah, HIV/sifilis/hepatitis B) sesuai Permenkes RI No. 21 Tahun 2021.
• Skrining toksikologi urin bila terdapat kecurigaan klinis penyalahgunaan zat, dengan persetujuan dan penjelasan sesuai etika klinis.
• Rujukan evaluasi psikiatri terstruktur (wawancara klinis) pada skor EPDS/PHQ-9/ANRQ risiko tinggi untuk konfirmasi diagnosis gangguan mood/ansietas.
• Dokumentasi forensik (visum et repertum) pada kecurigaan kekerasan fisik/seksual, dikoordinasikan dengan unit PPKPA/PPT rumah sakit, mengikuti ketentuan KUHAP Nasional (UU No. 20 Tahun 2025).

Tata laksana bersifat bertingkat (stepped care) mengikuti derajat risiko hasil stratifikasi pada Komponen 4, dengan pendekatan tim multidisiplin (obstetri, psikologi/psikiatri, pekerja sosial medis, dan bila relevan unit hukum/PPT rumah sakit), sejalan dengan prinsip mengatasi Model Tiga Terlambat.

• ANC standar dengan penguatan komunikasi suportif rutin oleh dokter/bidan.
• Edukasi tanda bahaya psikososial agar pasien dapat melapor mandiri bila kondisi memburuk.
• Skrining ulang (KSPR + instrumen psikososial) pada kunjungan trimester berikutnya.

• Rujukan konseling psikologis terjadwal (non-darurat) dan/atau pekerja sosial medis.
• Pelibatan dukungan keluarga/pasangan dalam edukasi bila pasien menyetujui dan aman untuk dilakukan.
• Kunjungan ANC lebih sering (interval dipersingkat) untuk pemantauan ketat pertumbuhan janin dan status psikologis.
• Evaluasi ulang skor skrining pada kunjungan berikut; eskalasi ke tata laksana risiko tinggi bila terdapat perburukan atau red flag baru.

• Rujukan segera (urgent) ke psikiatri untuk kasus dengan ide bunuh diri, psikosis, atau gangguan mood berat — termasuk penilaian keselamatan (safety assessment) sebelum pasien meninggalkan fasilitas.
• Aktivasi tim multidisiplin: obstetri, psikiatri/psikologi klinis, pekerja sosial medis, dan unit Pelayanan Terpadu Perlindungan Perempuan dan Anak (PPT-PKK/PPA) pada kecurigaan kekerasan.
• Perencanaan keselamatan (safety planning) individual pada kasus KDRT/kekerasan seksual aktif, termasuk opsi tempat perlindungan sementara (shelter) bila diperlukan dan disetujui pasien.
• Pemantauan janin lebih intensif (USG serial, penilaian pertumbuhan) mengingat korelasi risiko psikososial berat dengan luaran perinatal buruk.
• Pertimbangan rawat inap bila terdapat risiko keselamatan segera bagi ibu (ide bunuh diri aktif, kekerasan fisik berat) atau indikasi obstetri penyerta.
• Fasilitasi akses pembiayaan (navigasi JKN/bantuan sosial) untuk mengurangi Terlambat 1 dan 2 pada Model Tiga Terlambat.

Sebelum menerapkan rekomendasi klinis internasional (WHO/FIGO/ACOG), tenaga kesehatan WAJIB memperhatikan kerangka hukum Indonesia yang berlaku saat ini, termasuk pembaruan sistem hukum pidana nasional yang efektif sejak 2 Januari 2026:

• Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2022 tentang Tindak Pidana Kekerasan Seksual (UU TPKS) — mengatur kewajiban penanganan korban secara berperspektif korban, termasuk hak atas pendampingan dan kerahasiaan identitas.
• Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan Kekerasan Dalam Rumah Tangga (UU PKDRT) — mendasari kewajiban tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan bagi korban dan membuat visum et repertum atau surat keterangan medis atas permintaan korban/penyidik.
• Kitab Undang-Undang Hukum Pidana Nasional (KUHP Nasional, UU Nomor 1 Tahun 2023) — resmi menggantikan KUHP warisan kolonial dan berlaku efektif sejak 2 Januari 2026, menjadi dasar hukum pidana terkini terkait tindak kekerasan fisik/seksual. Tenaga kesehatan bukan pihak yang memutuskan proses hukum, melainkan memberi dukungan medis dan dokumentasi forensik atas persetujuan korban.
• Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana Nasional (KUHAP baru, UU Nomor 20 Tahun 2025) — turut berlaku efektif sejak 2 Januari 2026, mengatur prosedur penyidikan dan permintaan keterangan/dokumentasi medis oleh penegak hukum, termasuk permohonan visum et repertum.
• Prinsip kerahasiaan medis (rekam medis) tetap berlaku; pengungkapan informasi kepada aparat penegak hukum mengikuti mekanisme persetujuan pasien atau ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
• Dokumentasi ditulis secara objektif, deskriptif, dan tidak menghakimi (nonjudgmental), sejalan dengan konsensus FIGO Committee on Women Facing Crises (2026) mengenai perawatan berperspektif penyintas (survivor-centred care).

• Menjelaskan bahwa faktor sosial dan psikologis merupakan bagian sah dari kesehatan kehamilan, bukan aib yang harus disembunyikan.
• Mengajarkan pasien mengenali tanda bahaya psikologis (perubahan mood drastis, ide menyakiti diri, ansietas berat) dan kapan harus segera mencari pertolongan.
• Informasi mengenai hak pasien atas kerahasiaan, pendampingan, dan layanan rujukan (psikologi, pekerja sosial, PPT) serta cara mengakses melalui skema JKN/BPJS Kesehatan.
• Edukasi keluarga/pasangan (bila aman dan disetujui pasien) mengenai pentingnya dukungan emosional selama kehamilan dan pascasalin, sebagai bagian intervensi mengurangi Terlambat 1.
• Informasi kontak layanan darurat (hotline kekerasan perempuan dan anak nasional, layanan kesehatan jiwa setempat) yang dapat dihubungi mandiri oleh pasien.

Prognosis maternal dan perinatal pada umumnya baik bila risiko psikososial teridentifikasi dan dikelola sejak dini melalui skrining ANC pertama. Tanpa deteksi dan intervensi, risiko psikososial berat berkorelasi dengan peningkatan risiko preeklamsia, persalinan preterm, berat badan lahir rendah, gangguan bonding ibu-bayi, depresi postpartum, dan pada kasus kekerasan aktif — risiko keselamatan jiwa ibu.

Prognosis membaik secara bermakna dengan pendekatan tim multidisiplin, keberlanjutan pemantauan lintas trimester, dan keterlibatan aktif jejaring rujukan psikologi/psikiatri serta pekerja sosial medis — konsisten dengan temuan bahwa hampir seluruh kematian maternal terkait KSPR risiko tinggi mengandung unsur keterlambatan yang dapat dicegah (Model Tiga Terlambat).

Tim penelaah kritis PPK ini terdiri atas: Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial (Konsultan), perwakilan Komite Medis, perwakilan Bagian/Instalasi Psikologi Klinis atau Psikiatri, dan perwakilan Unit Pelayanan Terpadu Perlindungan Perempuan dan Anak rumah sakit — sesuai kebutuhan penelaahan lintas disiplin pada dokumen berdimensi etikolegal.

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.
2. World Health Organization. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva: WHO; 2016. Tersedia pada: who.int/publications/i/item/9789241549912
3. World Health Organization. Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence Against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. Geneva: WHO; 2013. Tersedia pada: ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK174247
4. Jariene G, dkk., FIGO Committee on Women Facing Crises. Addressing sexual violence: a FIGO Committee on Women Facing Crises consensus statement. Int J Gynecol Obstet. 2026. Tersedia pada: doi.org/10.1002/ijgo.71177
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Intimate Partner Violence. ACOG Committee Opinion No. 518. Obstet Gynecol. 2012;119:412–417 (reaffirmed 2022). Tersedia pada: acog.org — Intimate Partner Violence
6. Highet NJ, the Expert Working Group and Expert Subcommittees. Mental Health Care in the Perinatal Period: Australian Clinical Practice Guideline. Melbourne: Centre of Perinatal Excellence (COPE); 2023. Tersedia pada: cope.org.au (PDF pedoman)
7. Austin MP, Colton J, Priest S, Reilly N, Hadzi-Pavlovic D. The Antenatal Risk Questionnaire (ANRQ): acceptability and use for psychosocial risk assessment in the maternity setting. Women Birth. 2013;26(1):17–25. Tersedia pada: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21764399
8. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150:782–786.
9. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606–613.
10. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092–1097.
11. Sherin KM, Sinacore JM, Li XQ, Zitter RE, Shakil A. HITS: a short domestic violence screening tool for use in a family practice setting. Fam Med. 1998;30(7):508–512. Tersedia pada: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9669164
12. Rochjati P. Skrining Antenatal pada Ibu Hamil: Pengenalan Faktor Risiko dengan Kartu Skor Poedji Rochjati. Surabaya: Airlangga University Press; 2003.
13. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091–1110.
14. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan Seksual. Tersedia pada: peraturan.go.id/id/permenkes-no-21-tahun-2021
16. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2022 tentang Tindak Pidana Kekerasan Seksual.
17. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan Kekerasan Dalam Rumah Tangga.
18. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP Nasional), berlaku efektif 2 Januari 2026, menggantikan KUHP warisan kolonial Belanda.
19. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2025 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP Nasional), berlaku efektif 2 Januari 2026.