Konseling dan Pemasangan Kontrasepsi pada Komorbiditas Tinggi

Konseling dan pemasangan kontrasepsi pada komorbiditas tinggi adalah proses pelayanan keluarga berencana yang diberikan kepada perempuan usia reproduksi dengan satu atau lebih penyakit penyerta yang berpotensi memengaruhi keamanan, efektivitas, atau cara pemberian metode kontrasepsi tertentu.

Komorbiditas tinggi dalam konteks PPK ini mencakup, antara lain: hipertensi (terkontrol maupun tidak terkontrol/dengan kerusakan organ target), diabetes melitus dengan komplikasi vaskular, penyakit jantung iskemik/katup, riwayat tromboemboli vena (TEV), lupus eritematosus sistemik (LES) dengan atau tanpa antibodi antifosfolipid (APS) positif, migrain dengan aura, serta status pascasalin dengan/tanpa menyusui.

Tujuan pelayanan adalah memastikan pilihan kontrasepsi yang dipilih pasien memiliki rasio manfaat-risiko yang dapat diterima berdasarkan kategori Kriteria Kelayakan Medis (Medical Eligibility Criteria/MEC) WHO, dilakukan melalui konseling berimbang (informed choice) dan tindakan yang aman secara prosedural.

PPK ini disusun selaras dengan capaian kompetensi “Konseling dan pemilihan kontrasepsi pada komorbid tinggi” serta “Pemasangan AKDR/implan pada kasus kompleks” dalam Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi (jenjang Konsultan Obstetri Ginekologi Sosial), sekaligus merujuk standar internasional WHO, FIGO, CDC, dan ACOG.

• Usia, paritas, jarak kehamilan terakhir, rencana kehamilan berikutnya, dan preferensi jumlah anak.
• Riwayat metode kontrasepsi sebelumnya, alasan penghentian, efek samping yang pernah dialami.
• Status menyusui dan waktu pascasalin/pascakeguguran bila relevan.

• Kardiovaskular: hipertensi (kapan didiagnosis, kontrol tekanan darah 3 bulan terakhir, obat antihipertensi, komplikasi organ target), penyakit jantung iskemik/katup, gagal jantung.
• Metabolik: diabetes melitus (tipe, durasi, HbA1c terakhir, komplikasi mikro/makrovaskular — nefropati, retinopati, neuropati).
• Hematologi/trombosis: riwayat TEV pribadi (DVT/emboli paru), riwayat keluarga TEV usia muda, trombofilia diketahui, penggunaan antikoagulan saat ini.
• Autoimun: diagnosis LES, hasil pemeriksaan antibodi antifosfolipid (lupus antikoagulan, antikardiolipin, anti-β2-glikoprotein I) bila pernah diperiksa, riwayat trombosis atau morbiditas obstetri terkait APS.
• Neurologis: migrain (dengan/tanpa aura, frekuensi, usia awitan).
• Faktor risiko tambahan: merokok, obesitas (IMT), imobilisasi, riwayat bedah bariatrik.
• Status pascasalin dan menyusui: usia bayi, eksklusivitas menyusui — memengaruhi kategori MEC untuk kontrasepsi hormonal kombinasi maupun waktu pemasangan AKDR pascasalin.

• Obat penginduksi enzim hati (rifampisin, sebagian antiepileptik seperti karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, topiramat, okskarbazepin) yang dapat menurunkan efektivitas kontrasepsi hormonal.
• Terapi antiretroviral (mis. efavirenz) yang berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal.
• Penggunaan lamotrigin pada pasien epilepsi — interaksi dua arah dengan kontrasepsi hormonal kombinasi berestrogen.
• Penggunaan antikoagulan (VKA/DOAC/LMWH) yang relevan untuk perencanaan pemasangan AKDR/implan.

• Tanyakan secara privat dan nonjudgmental mengenai tekanan dari pasangan/keluarga terkait keputusan kontrasepsi, indikasi kekerasan dalam rumah tangga, atau paksaan reproduktif (reproductive coercion).

• Tekanan darah diukur dua kali dengan teknik standar; klasifikasikan sesuai ambang 140–159/90–99 mmHg atau ≥160/≥100 mmHg.
• Indeks massa tubuh (berat badan, tinggi badan).
• Pemeriksaan jantung-paru dasar (bila dicurigai penyakit jantung: auskultasi bising, tanda gagal jantung).
• Pemeriksaan ekstremitas: tanda TEV akut (bengkak, nyeri, eritema unilateral) sebagai kontraindikasi sementara tindakan elektif.
• Pemeriksaan ginekologi: inspekulo dan bimanual untuk menilai ukuran, posisi, dan mobilitas uterus (penting untuk pemasangan AKDR/implan), tanda infeksi genitalia aktif.
• Pemeriksaan kulit/mukosa untuk tanda LES aktif (ruam malar, ulkus oral) bila relevan dengan anamnesis.

Klasifikasi komorbiditas dan kelayakan metode kontrasepsi ditegakkan berdasarkan kombinasi data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil penunjang, kemudian dipetakan ke kategori Kriteria Kelayakan Medis (MEC) WHO edisi ke-5 (2015):

Diagnosis kerja dirumuskan sebagai kombinasi status reproduksi dan komorbiditas, contoh:

• Akseptor KB baru dengan hipertensi terkontrol, kandidat AKDR/implan.
• Akseptor KB dengan riwayat tromboemboli vena, kontraindikasi kontrasepsi hormonal kombinasi.
• Akseptor KB dengan lupus eritematosus sistemik dan antibodi antifosfolipid positif, risiko trombosis tinggi.

Diagnosis kerja harus mencantumkan metode kontrasepsi yang diajukan pasien beserta kategori MEC-nya, bukan hanya diagnosis komorbiditas semata.

Diagnosis banding ditujukan pada kondisi yang dapat menyerupai atau mengaburkan penilaian komorbiditas sebelum penetapan metode:

• Hipertensi gestasional/preeklamsia tersamar pada pasien yang sebenarnya sedang hamil dan belum terdiagnosis — wajib disingkirkan kehamilan sebelum pemasangan AKDR/implan.
• Nyeri tungkai muskuloskeletal versus TEV akut pada pasien dengan faktor risiko trombosis.
• Sefalgia primer non-migrain versus migrain dengan aura (menentukan kategori MEC untuk kontrasepsi kombinasi).
• Trombositopenia/koagulopati sekunder LES yang meningkatkan risiko perdarahan saat pemasangan AKDR, berbeda dari kontraindikasi akibat risiko trombosis semata.

• Tes kehamilan (urin/serum β-hCG) sebelum pemasangan AKDR atau implan pada kondisi keraguan amenore.
• Tekanan darah terdokumentasi minimal dua kali kunjungan berbeda untuk konfirmasi derajat hipertensi.
• HbA1c dan profil komplikasi vaskular (fungsi ginjal, funduskopi) pada penyandang diabetes melitus.
• Profil koagulasi dan/atau konsultasi hematologi pada riwayat TEV atau kecurigaan trombofilia.
• Antibodi antifosfolipid (lupus antikoagulan, antikardiolipin, anti-β2-glikoprotein I) pada pasien LES yang belum pernah diperiksa, berkoordinasi dengan konsultan reumatologi.
• Hemoglobin/hematokrit dan skrining infeksi menular seksual sebelum pemasangan AKDR bila terdapat indikasi klinis.
• USG transvaginal untuk konfirmasi posisi dan ukuran uterus pada kasus meragukan sebelum pemasangan AKDR.

Pemilihan metode mengikuti hierarki: (1) singkirkan kondisi kategori MEC 4 (kontraindikasi mutlak) untuk metode yang diminati pasien; (2) diskusikan alternatif metode dengan kategori MEC 1–2 sebagai pilihan lini pertama; (3) metode kategori MEC 3 hanya dipertimbangkan bila metode lain tidak dapat diterima pasien dan tersedia akses pemantauan klinis ketat, dengan persetujuan bersama tim multidisiplin.

Kategori 1 = tanpa pembatasan; 2 = keuntungan > risiko; 3 = risiko > keuntungan, perlu penilaian klinis; 4 = kontraindikasi mutlak. AKDR-Cu = AKDR tembaga; AKDR-LNG = AKDR levonorgestrel; KHK = kontrasepsi hormonal kombinasi (pil/suntik/patch/cincin); Progestin (Pil) = pil progestin oral (POP); DMPA = depot medroksiprogesteron asetat (suntik progestin 3-bulanan).

Nilai ganda (mis. "2/3") menunjukkan kategori bergradasi sesuai keparahan kondisi — nilai lebih rendah untuk bentuk ringan/terkontrol, nilai lebih tinggi untuk bentuk berat/tidak terkontrol atau disertai komplikasi vaskular; penentuan akhir memerlukan penilaian klinis individual.

* Kategori AKDR-LNG dan implan pada periode ini merujuk pada inisiasi metode hormonal progestin, bukan pemasangan AKDR yang memiliki jendela waktu tersendiri (lihat 8.5).

• ☐ Konfirmasi identitas pasien dan metode yang disepakati sesuai formulir konsultasi.
• ☐ Tes kehamilan negatif atau periode aman sesuai kriteria WHO (dalam 7 hari haid, pascasalin sesuai ketentuan, atau metode kontrasepsi efektif lain sedang digunakan).
• ☐ Tinjau ulang kategori MEC metode terpilih terhadap seluruh komorbiditas yang terdokumentasi; hentikan bila ditemukan kategori 4 yang belum teratasi.
• ☐ Tekanan darah diukur ulang pada hari tindakan bila pasien hipertensi; tunda tindakan elektif bila ≥160/100 mmHg tanpa kontrol akut.
• ☐ Verifikasi tidak ada tanda TEV akut (nyeri/bengkak tungkai unilateral) pada pasien berisiko trombosis.
• ☐ Informed consent tertulis ditandatangani; alergi (lateks, antiseptik, logam) dikonfirmasi.
• ☐ Set alat steril dan peralatan resusitasi dasar (untuk reaksi vasovagal/anafilaksis) tersedia dan siap pakai.

• ☐ Teknik aseptik penuh; teknik "no-touch" untuk pemasangan AKDR.
• ☐ Sonde uterus dilakukan dengan lembut; hentikan bila resistensi abnormal (curiga perforasi) dan rujuk evaluasi lanjut.
• ☐ Pantau keluhan nyeri, pusing, atau tanda vasovagal selama prosedur; hentikan sementara bila diperlukan.

• ☐ Observasi tanda vital dan keluhan selama 15–30 menit sebelum pasien dipulangkan.
• ☐ Edukasi tanda bahaya (Komponen 9) dan kontak layanan darurat diberikan tertulis.
• ☐ Jadwal kontrol dicatat dalam rekam medis dan buku KB pasien.
• ☐ Untuk pasien dengan LES/APS atau riwayat TEV: koordinasi lanjutan dengan konsultan reumatologi/hematologi dijadwalkan dalam 2–4 minggu.

• Estrogen-progestin (KHK): peningkatan risiko trombosis vena, kenaikan tekanan darah, dan efek metabolik (lipid, resistensi insulin) — mendasari kontraindikasi KHK pada hipertensi berat, riwayat TEV, dan migrain dengan aura.
• DMPA dan densitas tulang: pemakaian jangka panjang berkaitan dengan penurunan densitas mineral tulang yang umumnya reversibel setelah penghentian; pertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko osteoporosis tambahan.
• Obat penginduksi enzim hati (rifampisin, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, primidon, topiramat, okskarbazepin): menurunkan kadar hormon kontrasepsi dan efektivitas KHK, pil progestin, dan implan — pertimbangkan AKDR (hormonal maupun nonhormonal) atau DMPA yang relatif tidak terpengaruh.
• Antiretroviral (mis. efavirenz): dapat menurunkan efektivitas kontrasepsi hormonal; koordinasi dengan klinik HIV untuk pemilihan metode dan pemantauan.
• Lamotrigin: KHK berestrogen menurunkan kadar lamotrigin dalam darah (risiko breakthrough seizure); penghentian KHK dapat meningkatkan kadar lamotrigin mendadak (risiko toksisitas) — diperlukan koordinasi dengan neurologi untuk penyesuaian dosis bila KHK digunakan atau dihentikan.

• Kelainan anatomi uterus (septum, uterus bikornu, unikornu, didelfis, arkuata) diklasifikasikan menggunakan sistem konsensus European Society of Human Reproduction and Embryology dan European Society for Gynaecological Endoscopy (ESHRE/ESGE) untuk menentukan jalur insersi, sudut, dan risiko perforasi/ekspulsi; pertimbangkan panduan USG pada kasus kompleks.
• Pasien dengan terapi antikoagulan (antagonis vitamin K, antikoagulan oral kerja langsung/DOAC, atau heparin berat molekul rendah): pemasangan/pencabutan AKDR umumnya dapat dilakukan tanpa penghentian antikoagulan pada mayoritas kasus, namun keputusan akhir memerlukan koordinasi dengan hematologi/kardiologi, penilaian risiko perdarahan individual, dan kesiapan strategi hemostasis lokal.
• Teknik termodifikasi pada kasus kompleks: sonde uterus dilakukan dengan sangat hati-hati, pertimbangkan tenakulum dan anestesi paraservikal untuk stabilisasi serviks, serta panduan USG intraprosedural bila tersedia.
• Bila ditemukan stenosis serviks atau nyeri prosedural bermakna, pertimbangkan manajemen nyeri tambahan dan penjadwalan ulang di fasilitas dengan dukungan USG.

Pemasangan dan pencabutan alat kontrasepsi merupakan tindakan medis yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran tertulis sesuai UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan terkait persetujuan tindakan kedokteran. Pada pasien dengan gangguan kesadaran atau ketidakcakapan hukum, persetujuan pengganti (informed consent surrogate) mengikuti ketentuan wali/keluarga terdekat sesuai peraturan yang berlaku.

• Jelaskan mekanisme kerja, efektivitas, durasi pemakaian, dan efek samping umum metode yang dipilih.
• Tanda bahaya pascapemasangan AKDR/implan yang memerlukan kontrol segera: nyeri perut hebat, demam, perdarahan banyak, benang AKDR tidak teraba/memanjang, tanda infeksi lokal implan.
• Tanda bahaya spesifik komorbiditas: nyeri dada/sesak (kardiovaskular), nyeri/bengkak tungkai unilateral mendadak (TEV), sakit kepala hebat mendadak dengan gangguan penglihatan (migrain dengan aura/kecurigaan trombosis serebral pada pengguna KHK).
• Edukasi kepatuhan kontrol tekanan darah, gula darah, atau terapi LES/antikoagulan tetap berjalan bersamaan dengan pemakaian kontrasepsi.
• Edukasi bahwa metode kategori MEC 3 memerlukan kontrol lebih ketat dan pasien berhak mengganti metode kapan saja bila timbul kekhawatiran.
• Untuk pasangan: edukasi mengenai dukungan terhadap keputusan reproduksi pasien tanpa unsur paksaan (reproductive coercion).

Prognosis kontrasepsi (kelangsungan pemakaian dan pencegahan kehamilan tidak direncanakan) umumnya baik apabila metode dipilih sesuai kategori MEC, disertai pemantauan komorbiditas yang adekuat.

Prognosis komorbiditas yang mendasari (hipertensi, diabetes, TEV, LES) ditentukan oleh tata laksana penyakit primer itu sendiri dan tidak secara bermakna diperburuk oleh metode kontrasepsi yang dipilih sesuai kategori MEC yang tepat.

Risiko komplikasi meningkat bermakna apabila metode kategori 3–4 tetap digunakan tanpa pemantauan ketat atau tanpa persetujuan tim multidisiplin.

• Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial (Konsultan KSM).
• Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Konsultan Kardiovaskular/Metabolik-Endokrin sesuai kasus).
• Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Reumatologi (untuk kasus LES/APS).
• Komite Medis dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Indikator capaian pendidikan subspesialis (mengacu Kepkonsil HK.01.02/KKI/1318/2026): minimal 5 kasus konseling komorbid tinggi ditangani per peserta didik, dengan penilaian mini-CEX ≥ 3/5 dan konkordansi keputusan dengan panel MEC ≥ 90%.

1. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015.

2. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). FIGO Statements on Family Planning and Contraception. London: FIGO.

3. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65(RR-4):1–66.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 186: Long-Acting Reversible Contraception — Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017;130:e251–e269.

5. Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, et al. The ESHRE/ESGE Consensus on the Classification of Female Genital Tract Congenital Anomalies. Hum Reprod. 2013;28(8):2032–2044.

6. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

7. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat. Pedoman Pelayanan Kontrasepsi dan Keluarga Berencana. Jakarta: Kemenkes RI; 2020.

9. Siswanto B. Dari Bangsal ke Beranda: Obstetri Ginekologi Sosial sebagai Ilmu Kedokteran Utuh. Malang: Perpustakaan ABBA.