Perawatan paliatif ginekologi holistik adalah pendekatan asuhan interdisipliner yang berorientasi pada peningkatan kualitas hidup pasien dengan penyakit ginekologi yang mengancam jiwa — terutama keganasan ginekologi stadium lanjut/rekuren yang tidak lagi respons terhadap terapi kuratif (kanker ovarium, serviks, endometrium, vulva, koriokarsinoma gestasional refrakter), maupun kondisi ginekologi non-onkologi dengan prognosis terminal, mengikuti definisi perawatan paliatif WHO sebagai pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga melalui pencegahan dan peredaan penderitaan fisik, psikososial, dan spiritual (WHO, Palliative Care Fact Sheet, 2020).

Pendekatan ini mencakup pengendalian nyeri dan gejala fisik, dukungan psikologis, sosial, dan spiritual bagi pasien maupun keluarga, dimulai sejak diagnosis penyakit lanjut (integrasi paliatif dini, sejalan dengan rekomendasi American Society of Clinical Oncology/ASCO bahwa perawatan paliatif diintegrasikan sedini mungkin setelah diagnosis kanker stadium lanjut ditegakkan — Smith dkk., 2012; Ferrell dkk., 2017), berlanjut pada fase paliatif lanjut, fase menjelang ajal (end-of-life care), hingga dukungan berkabung (bereavement support) bagi keluarga yang ditinggalkan.

Prinsip dasar: paliatif BUKAN berarti "tidak ada lagi yang bisa dilakukan", melainkan pengalihan fokus dari terapi kuratif ke terapi suportif-simtomatik yang aktif, terstruktur, dan bermartabat.

Kesesuaian Standar Nasional dan Internasional

Secara nasional, PPK ini disusun sejalan dengan Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, yang mensyaratkan penguasaan kompetensi paliatif dan etikolegal secara mandiri-tuntas bagi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial, serta Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/2180/2023 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Paliatif.

Secara internasional, muatan kompetensi PPK ini merujuk pada kerangka pelatihan subspesialisasi ginekologi onkologi/ginekologi sosial yang berlaku luas, antara lain European Training Requirements for Gynaecological Oncology: The ESGO Curriculum (European Society of Gynaecological Oncology, revisi 2025), yang secara eksplisit memasukkan modul paliatif dan komunikasi akhir hayat sebagai kompetensi wajib subspesialis. Kesenjangan pelatihan paliatif pada fellowship ginekologi onkologi yang dilaporkan pada studi Eskander dkk. (2014) menjadi salah satu justifikasi ilmiah mengapa PPK ini menuliskan protokol tata laksana secara rinci dan eksplisit, bukan sekadar prinsip umum.

Riwayat Penyakit

• Diagnosis ginekologi utama, stadium (sistem FIGO terkini), riwayat terapi (operasi, kemoterapi, radioterapi, terapi target) dan respons terhadap terapi.
• Onset, karakter, lokasi, intensitas nyeri (skala numerik 0–10), pola perdarahan pervaginam, keputihan berbau, gejala obstruksi usus (mual, muntah, distensi, konstipasi), sesak napas, kelelahan (fatigue).
• Perubahan berat badan, asupan oral, gangguan tidur, dan gejala psikologis (cemas, sedih, putus asa).

Status Fungsional dan Prognostik

• Penilaian status performa menggunakan ECOG Performance Status atau Palliative Performance Scale versi 2 (PPSv2), instrumen tervalidasi yang dikembangkan oleh Victoria Hospice Society berdasarkan modifikasi Karnofsky Performance Scale (Anderson dkk., 1996).
• Kemampuan aktivitas harian (activities of daily living), tingkat ketergantungan pada pengasuh.

Riwayat Psikososial dan Spiritual

• Pemahaman pasien dan keluarga terhadap diagnosis, stadium, dan prognosis penyakit.
• Preferensi advance care planning (ACP): tempat perawatan yang diinginkan, keinginan resusitasi, siapa pengambil keputusan bila pasien tidak kompeten.
• Latar belakang agama/kepercayaan dan kebutuhan spiritual, struktur keluarga dan sistem dukungan (support system), serta kebutuhan sosial-ekonomi pengasuh utama, mengacu pada domain skrining kebutuhan sosial yang direkomendasikan Society of Gynecologic Oncology (Esselen dkk., 2020): tekanan finansial, keamanan pekerjaan, pangan, tempat tinggal, transportasi, literasi kesehatan, dan beban pengasuh.

• Status generalis dan tanda vital; penilaian derajat kesakitan (tampak kesakitan ringan-berat).
• Penilaian status performa: ECOG 0–4 atau Palliative Performance Scale (PPSv2, skala 10–100%).
• Pemeriksaan abdomen: tanda asites (shifting dullness, undulasi), massa pelvis/abdomen, tanda ileus/obstruksi (distensi, bising usus abnormal).
• Pemeriksaan ginekologi (bila diindikasikan dan pasien mampu): perdarahan aktif, keputihan berbau (curiga fistula rekto-vaginal/vesiko-vaginal), lesi ulseratif eksternal.
• Pemeriksaan ekstremitas: limfedema tungkai, tanda deep vein thrombosis.
• Pada fase terminal (dying phase): pola napas Cheyne-Stokes atau napas dangkal ireguler, sianosis perifer/akral dingin, penurunan kesadaran progresif, oliguria/anuria, dan sekret jalan napas ("death rattle") — seluruh tanda ini WAJIB didokumentasikan untuk menetapkan fase terminal, sesuai indikator klinis yang digunakan pada algoritma skrining kebutuhan paliatif NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Palliative Care (Versi 3.2026).

Penetapan kebutuhan perawatan paliatif ginekologi holistik menggunakan kombinasi pertanyaan skrining dan instrumen skor berikut, diadaptasi dari kriteria konsultasi paliatif NCCN Guidelines: Palliative Care (Versi 3.2026) dan rekomendasi integrasi dini ASCO (Smith dkk., 2012; Ferrell dkk., 2017):

A. Surprise Question (skrining awal, wajib pada setiap pasien ginekologi stadium lanjut)

"Apakah saya akan terkejut jika pasien ini meninggal dalam 12 bulan ke depan?" — bila jawaban TIDAK (tidak terkejut), rujuk tim paliatif segera.

B. Kriteria Objektif Integrasi Paliatif

No	Kriteria	Ambang Batas
1	Stadium keganasan ginekologi	FIGO Stadium III–IV, atau rekuren pasca-lini terapi ke-2
2	Status performa	ECOG ≥ 3 atau PPSv2 ≤ 50%
3	Beban gejala tidak terkontrol	≥ 2 gejala berat menetap (nyeri, mual/muntah, dispnea) meski terapi standar
4	Komplikasi lanjut	Obstruksi usus maligna berulang, asites refrakter, fistula, gagal organ progresif
5	Keputusan pasien/keluarga	Preferensi eksplisit menghentikan terapi kuratif dan fokus kenyamanan

C. Kriteria Fase Terminal (Dying Phase) — untuk aktivasi protokol end-of-life

• Minimal 2 dari: penurunan kesadaran progresif, kesulitan menelan total, perubahan pola napas (Cheyne-Stokes/napas agonal), sirkulasi perifer memburuk (akral dingin, mottling), dan/atau penilaian klinis tim bahwa kematian diperkirakan dalam hitungan jam–hari, konsisten dengan indikator prognostik PPSv2 10–20% (Anderson dkk., 1996).

• Kanker ginekologi (ovarium/serviks/endometrium/vulva, sebutkan sesuai kasus) stadium lanjut/rekuren dengan kebutuhan perawatan paliatif holistik — fase paliatif dini.
• Kanker ginekologi stadium terminal dengan beban gejala kompleks — fase paliatif lanjut, memerlukan pengendalian gejala intensif dan dukungan keluarga.
• Fase menjelang ajal (dying phase) pada keganasan ginekologi stadium akhir — memerlukan aktivasi protokol end-of-life care.

Sebelum menetapkan suatu gejala sebagai bagian ireversibel dari perjalanan penyakit terminal, penyebab reversibel berikut WAJIB disingkirkan terlebih dahulu:

• Nyeri: bedakan nyeri nosiseptif tumor vs nyeri neuropatik vs nyeri akibat komplikasi lain (infeksi saluran kemih, konstipasi berat, retensi urin), sesuai kerangka asesmen multidimensi ESMO Clinical Practice Guidelines: Management of Cancer Pain in Adult Patients (Fallon dkk., 2018).
• Obstruksi usus: bedakan obstruksi mekanik maligna (memerlukan pertimbangan dekompresi/stenting) vs konstipasi opioid-induced (reversibel dengan laksatif) vs ileus fungsional.
• Delirium terminal vs delirium reversibel (akibat infeksi, gangguan elektrolit, retensi urin/obstipasi, efek samping obat) — delirium reversibel wajib dikoreksi dahulu sebelum diklasifikasikan sebagai gejala fase terminal, sesuai prinsip evaluasi penyebab reversibel dalam Kerangka Kerja EAPC untuk Sedasi Paliatif (Cherny & Radbruch, 2009; Surges dkk., 2024).
• Depresi klinis yang memerlukan tata laksana psikiatri vs kesedihan antisipatif (anticipatory grief) yang wajar pada situasi paliatif.
• Dispnea akibat efusi pleura/emboli paru (berpotensi ditangani paliatif spesifik, misalnya torakosentesis) vs dispnea akibat kelemahan umum fase terminal.

Pemeriksaan penunjang pada perawatan paliatif bersifat SELEKTIF — hanya dilakukan bila hasilnya akan mengubah tata laksana kenyamanan pasien, bukan untuk restaging rutin.

Laboratorium (sesuai indikasi gejala)

• Darah perifer lengkap, elektrolit, fungsi ginjal dan hati, albumin serum (bila curiga malnutrisi/efusi/asites).

Pencitraan (sesuai indikasi gejala, bukan rutin)

• USG abdomen (evaluasi asites/obstruksi), foto polos abdomen (curiga obstruksi usus), USG Doppler tungkai (curiga DVT pada limfedema akut).

Instrumen Asesmen Terstruktur (WAJIB pada setiap kunjungan paliatif)

• Skala nyeri: Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analogue Scale (VAS), sebagaimana direkomendasikan ESMO Clinical Practice Guidelines (Fallon dkk., 2018) sebagai instrumen tervalidasi dan paling sering digunakan.
• Skala gejala menyeluruh: Edmonton Symptom Assessment System (ESAS).
• Skala psikologis: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
• Asesmen spiritual: FICA (Faith, Importance, Community, Address in care).
• Status fungsional: ECOG Performance Status atau Palliative Performance Scale versi 2 (PPSv2).

Tata laksana bersifat holistik-interdisipliner mencakup empat domain (fisik, psikologis, sosial, spiritual) yang berjalan paralel sejak fase paliatif dini hingga fase pasca-kematian (bereavement). End-of-life care dan dukungan keluarga merupakan KOMPONEN WAJIB, bukan pelengkap opsional, sejalan dengan rekomendasi integrasi paliatif dini ASCO (Smith dkk., 2012; Ferrell dkk., 2017).

8.1 Alur Tata Laksana Paliatif Holistik

8.2 Manajemen Nyeri (WHO Analgesic Ladder)

Berdasarkan WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents (2018) dan ESMO Clinical Practice Guidelines: Management of Cancer Pain in Adult Patients (Fallon dkk., 2018), terapi opioid untuk nyeri sedang-berat langsung dimulai sesuai kebutuhan tanpa harus melalui tahap opioid lemah bila nyeri sudah berat sejak awal.

Tahap	Terapi	Dosis/Rentang & Peringatan
I — Nyeri ringan	Parasetamol ± AINS	Parasetamol 500–1000 mg/6–8 jam (maks 4 g/hari); AINS hindari bila gangguan ginjal/perdarahan aktif
II — Nyeri sedang	Opioid lemah (tramadol) + non-opioid	Tramadol 50–100 mg/6–8 jam (maks 400 mg/hari); hati-hati kejang, interaksi serotonergik
III — Nyeri berat	Opioid kuat (morfin oral/IV)	Morfin oral mulai 5–10 mg/4 jam, titrasi naik 25–50% bila nyeri belum terkontrol; morfin IV dosis ekuivalen 1/3 oral; sediakan breakthrough dose 1/6 dosis harian
Adjuvan	Gabapentin/amitriptilin (nyeri neuropatik), deksametason (nyeri kompresi tumor)	Gabapentin mulai 100–300 mg malam hari, titrasi bertahap; deksametason 4–8 mg/hari untuk edema peritumoral

Peringatan keamanan opioid: rekonsiliasi obat, edukasi penyimpanan aman, dan pemantauan efek samping (konstipasi, sedasi, depresi napas) WAJIB dilakukan sesuai SGO Clinical Practice Statement mengenai keseimbangan efikasi, aksesibilitas, dan keamanan penggunaan opioid pada onkologi ginekologi (Lefkowits dkk., 2017).

8.3 Manajemen Gejala Gastrointestinal

• Mual/muntah: metoklopramid 10 mg/8 jam (hindari pada obstruksi usus komplit karena prokinetik dapat memperberat) atau ondansetron 4–8 mg/8–12 jam; haloperidol dosis rendah 0,5–1,5 mg untuk mual akibat opioid/metabolik.
• Obstruksi usus maligna: tata laksana konservatif dahulu (nil per oral sementara, dekompresi nasogastrik bila perlu, oktreotid 100–300 mcg/8 jam subkutan untuk mengurangi sekresi GI, kortikosteroid deksametason 6–16 mg/hari); pertimbangkan konsul bedah untuk stenting/kolostomi paliatif bila obstruksi tunggal dan status performa memungkinkan.
• Konstipasi (terutama opioid-induced): laksatif stimulan/osmotik rutin (bukan pencahar bulk) sejak awal pemberian opioid, dosis dititrasi hingga BAB teratur.

8.4 Manajemen Perdarahan Pervaginam dan Keputihan Maligna

• Asam traneksamat 500–1000 mg/8 jam oral/IV untuk perdarahan difus dari permukaan tumor.
• Tampon vagina dengan kasa yang direndam larutan adrenalin encer atau formalin topikal (di bawah supervisi onkologi ginekologi) untuk perdarahan permukaan aktif.
• Radioterapi paliatif hemostatik (dosis tunggal/fraksi pendek) untuk perdarahan tumor lokal yang tidak terkontrol dengan terapi lokal.
• Keputihan berbau/fistula: irigasi metronidazol topikal, penggunaan pembalut/perban penyerap bau, edukasi perawatan luka.

8.5 Manajemen Asites dan Limfedema

• Asites simtomatik: parasentesis paliatif intermiten (kecepatan aspirasi bertahap untuk mencegah hipotensi), diuretik (spironolakton ± furosemid) sebagai terapi tambahan bila asites bukan murni maligna.
• Limfedema tungkai: terapi dekongestif kombinasi (bandaging kompresi bertingkat, elevasi tungkai, latihan gerak ringan), rujuk fisioterapi limfedema bila tersedia.

8.6 Dukungan Psikologis, Sosial, dan Spiritual

• Psikologis: konseling suportif terjadwal, terapi farmakologis bila memenuhi kriteria depresi/ansietas klinis (mis. sertralin 25–50 mg/hari, titrasi bertahap), teknik relaksasi/mindfulness.
• Sosial: skrining kebutuhan sosial terstruktur (finansial, pekerjaan, transportasi, tempat tinggal, literasi kesehatan, beban pengasuh) menggunakan instrumen tervalidasi sesuai SGO Clinical Practice Statement (Esselen dkk., 2020); rujukan ke pekerja sosial medis untuk sumber daya komunitas dan fasilitasi akses BPJS/asuransi.
• Spiritual: fasilitasi kunjungan rohaniwan sesuai keyakinan pasien, ruang privasi untuk ritual keagamaan, dukungan pemaknaan hidup (life review).

8.7 End-of-Life Care (Fase Menjelang Ajal) — Komponen Wajib

• Begitu kriteria dying phase terpenuhi (lihat Komponen 4C), aktifkan protokol kenyamanan: hentikan pemeriksaan/tindakan yang tidak lagi memberi manfaat kenyamanan (pemantauan tanda vital rutin, pengambilan darah), pertahankan hanya intervensi yang meningkatkan kenyamanan, sejalan dengan algoritma perawatan akhir hayat NCCN Guidelines: Palliative Care (Versi 3.2026).
• Nyeri/sesak pada fase terminal: lanjutkan/titrasi opioid subkutan/IV kontinu sesuai kebutuhan, dosis breakthrough tersedia setiap saat.
• Delirium terminal/gelisah (terminal restlessness): midazolam subkutan 2,5–5 mg, dapat diulang atau infus kontinu 10–20 mg/24 jam, dititrasi hingga tenang; singkirkan dahulu penyebab reversibel (retensi urin, nyeri tak terkontrol) sebelum sedasi. Indikasi, proses persetujuan, dan pemantauan sedasi paliatif WAJIB mengikuti 10 poin Kerangka Kerja European Association for Palliative Care (EAPC) untuk Penggunaan Sedasi dalam Perawatan Paliatif (Cherny & Radbruch, 2009), yang telah diperbarui melalui studi Delphi internasional (Surges dkk., 2024).
• Sekret jalan napas ("death rattle"): hyoscine butylbromide 20 mg subkutan setiap 4–6 jam atau infus kontinu, reposisi pasien (semi-lateral), edukasi keluarga bahwa suara ini umumnya tidak menandakan penderitaan pasien.
• Nutrisi/hidrasi fase terminal: hentikan pemberian nutrisi/cairan agresif bila tidak lagi memberi manfaat kenyamanan dan telah didiskusikan dengan keluarga; perawatan mulut (oral care) rutin tetap wajib untuk kenyamanan.
• Dokumentasi keputusan Do-Not-Attempt-Resuscitation (DNAR) bila telah disepakati bersama pasien (selagi kompeten) dan/atau keluarga, dicatat eksplisit dalam rekam medis dan diketahui seluruh tim jaga.

8.8 Kolaborasi Tim Paliatif — Peran Eksplisit Setiap Anggota (Komponen Wajib)

Model tim interdisipliner berikut mengacu pada standar tim multidisiplin kanker Kementerian Kesehatan RI dan kerangka kompetensi kolaboratif ASCO/SGO:

Anggota Tim	Peran Eksplisit
Dokter Sp.OG Subsp. Obginsos (Koordinator Medis)	Menetapkan diagnosis kerja paliatif, memimpin family meeting, menjadi penanggung jawab utama keputusan medis dan DNAR
Dokter/Konsultan Paliatif atau Anestesi Nyeri	Optimalisasi manajemen nyeri kompleks dan sedasi paliatif pada fase terminal
Perawat Paliatif	Koordinasi asuhan harian, edukasi keluarga di sisi tempat tidur, pemantauan gejala berkelanjutan, penghubung antar-disiplin
Psikolog/Psikiater	Asesmen dan tata laksana ansietas/depresi, dukungan psikologis pasien dan keluarga
Pekerja Sosial Medis	Skrining dan asesmen kebutuhan sosial-ekonomi (SGO, 2020), fasilitasi akses layanan/asuransi, mediasi keluarga
Rohaniwan	Pendampingan spiritual sesuai keyakinan pasien, dukungan pemaknaan akhir hayat
Ahli Gizi Klinis	Rekomendasi nutrisi paliatif yang berfokus kenyamanan, bukan target kalori kuratif
Apoteker Klinis	Rekonsiliasi obat, optimalisasi rute pemberian (oral→subkutan) saat fase terminal, edukasi keamanan opioid (Lefkowits dkk., 2017)

8.9 Dukungan Keluarga (Komponen Wajib)

• Family meeting terjadwal (minimal 2 kali: saat penetapan diagnosis paliatif dan saat memasuki fase terminal) untuk menyamakan pemahaman prognosis dan rencana asuhan.
• Edukasi caregiver mengenai tanda-tanda fase terminal agar keluarga tidak panik dan dapat mendampingi dengan tenang.
• Dukungan berkabung (bereavement support) pasca-kematian: kunjungan/telepon susulan dalam 2–4 minggu, rujukan konseling duka cita bila terdapat tanda duka cita terkomplikasi (complicated grief).

8.10 Aspek Etikolegal dan Kerahasiaan

Sebelum keputusan penghentian terapi kuratif, pemberian sedasi paliatif, atau penetapan status DNAR, tim WAJIB terlebih dahulu memastikan kerangka hukum berikut dipenuhi:

• Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan beserta Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 sebagai landasan hak pasien atas informasi kesehatan, persetujuan tindakan medis (informed consent), dan hak menolak tindakan.
• Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/2180/2023 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Paliatif sebagai acuan teknis alur pelayanan paliatif rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan Indonesia.
• Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) untuk setiap tindakan paliatif invasif (parasentesis, radioterapi paliatif) tetap wajib diperoleh dari pasien yang kompeten, atau dari keluarga/wali sah bila pasien tidak kompeten mengambil keputusan (mis. penurunan kesadaran).
• Keputusan DNAR dan penghentian intervensi yang tidak lagi bermanfaat (withholding/withdrawing futile treatment) BUKAN tindakan eutanasia dan sah secara etik-medis di Indonesia selama didasarkan pada penilaian medis obyektif, didiskusikan terbuka, dan didokumentasikan dengan persetujuan keluarga/wali.
• Kerahasiaan rekam medis dan informasi prognosis dijaga ketat; pengungkapan kepada pihak keluarga besar hanya dilakukan atas persetujuan pasien/wali sah sesuai ketentuan kerahasiaan medis yang berlaku.
• Kompetensi tim dalam pengambilan keputusan ini mengacu pada Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi, khususnya kompetensi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial dalam aspek etikolegal dan pelayanan berbasis komunitas.

• Penjelasan jujur dan bertahap mengenai diagnosis, stadium, dan perjalanan penyakit yang diharapkan (illness trajectory), disesuaikan kesiapan pasien/keluarga menerima informasi.
• Edukasi pengenalan dan penanganan awal gejala di rumah (nyeri, mual, konstipasi) termasuk kapan harus segera menghubungi fasilitas kesehatan.
• Edukasi penggunaan opioid yang aman: efek samping umum (konstipasi, mual awal, mengantuk), mitos kecanduan pada penggunaan paliatif, penyimpanan obat yang aman, sesuai prinsip keamanan opioid SGO (Lefkowits dkk., 2017).
• Edukasi advance care planning: hak pasien menentukan preferensi tempat perawatan dan tindakan resusitasi, pentingnya mengomunikasikan preferensi ini kepada keluarga.
• Edukasi keluarga mengenai tanda-tanda fase terminal dan cara mendampingi pasien dengan tenang dan bermartabat.
• Informasi ketersediaan layanan hospice/rawat rumah (home-based palliative care) sesuai alur pelayanan paliatif rawat jalan pada Kepmenkes Nomor HK.01.07/MENKES/2180/2023, bila tersedia di wilayah setempat.

Prognosis sangat bergantung pada stadium penyakit dasar, status performa, dan beban komorbid; estimasi harapan hidup menggunakan Palliative Performance Scale versi 2 (PPSv2) sebagai panduan — instrumen asli dikembangkan oleh Anderson dkk. (1996) dan digunakan luas secara internasional untuk komunikasi prognostik (PPS 10–20% umumnya berkorelasi dengan harapan hidup dalam hitungan hari).

Fokus prognosis pada perawatan paliatif bukan pada angka harapan hidup semata, melainkan pada pencapaian kualitas hidup dan kematian yang bermartabat (dignified death) sesuai preferensi pasien dan keluarga.

Komponen Tata Laksana	Tingkat Evidens	Rujukan Utama
Analgesik bertahap (WHO ladder) untuk nyeri kanker	I	WHO 2018; ESMO 2018
Oktreotid + kortikosteroid pada obstruksi usus maligna	II-2	Konsensus paliatif onkologi
Asam traneksamat untuk perdarahan tumor	II-2	Konsensus paliatif ginekologi
Sedasi paliatif (midazolam) untuk terminal restlessness refrakter	II-2	EAPC 2009; EAPC 2024
Hyoscine butylbromide untuk death rattle	II-3	Konsensus paliatif
Integrasi paliatif dini pada kanker stadium lanjut	I	ASCO 2012; ASCO 2017
Skrining kebutuhan sosial terstruktur pada onkologi ginekologi	II-2	SGO 2020 (Esselen dkk.)
Rekonsiliasi & edukasi keamanan opioid pada onkologi ginekologi	II-2	SGO 2017 (Lefkowits dkk.)

Komponen Tata Laksana	Tingkat Rekomendasi
Analgesik bertahap (WHO ladder) untuk nyeri kanker	A
Oktreotid + kortikosteroid pada obstruksi usus maligna	B
Asam traneksamat untuk perdarahan tumor	B
Sedasi paliatif (midazolam) untuk terminal restlessness refrakter	B
Hyoscine butylbromide untuk death rattle	C
Integrasi paliatif dini pada kanker stadium lanjut	A
Skrining kebutuhan sosial terstruktur pada onkologi ginekologi	B
Family meeting terstruktur sejak diagnosis paliatif	A

• Ketua KSM Obstetri dan Ginekologi RS terkait.
• Konsultan Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial.
• Konsultan/Dokter Penanggung Jawab Tim Paliatif Terpadu RS.
• Komite Medik dan Komite Etik RS (untuk aspek etikolegal end-of-life care).

Indikator Mutu	Target Capaian
Persentase pasien dengan skor nyeri (NRS) terkontrol ≤3 dalam 48 jam sejak asesmen awal	≥ 80%
Persentase pasien paliatif dengan family meeting terdokumentasi sejak diagnosis	100%
Persentase pasien fase terminal dengan status DNAR/ACP terdokumentasi eksplisit	100%
Persentase pasien dengan skrining kebutuhan sosial terdokumentasi (SGO, 2020)	≥ 90%
Persentase keluarga yang menerima dukungan berkabung (bereavement) dalam 4 minggu pasca-kematian	≥ 70%
Rerata waktu deteksi fase terminal hingga aktivasi protokol end-of-life care	≤ 4 jam

1. World Health Organization. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: WHO; 2018. Tersedia di: who.int/publications/i/item/9789241550390
2. World Health Organization. Palliative Care. Fact Sheet. Geneva: WHO; 2020. Tersedia di: who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care
3. Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv166–iv191. doi:10.1093/annonc/mdy152.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Palliative Care. Versi 3.2026. Tersedia di: nccn.org/guidelines/guidelines-detail
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Adult Cancer Pain. Versi 2.2026. Tersedia di: nccn.org/guidelines/category_3
6. Smith TJ, Temin S, Alesi ER, Abernethy AP, Balboni TA, Basch EM, dkk. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol. 2012;30(8):880–887. doi:10.1200/JCO.2011.38.5161.
7. Ferrell BR, Temel JS, Temin S, Alesi ER, Balboni TA, Basch EM, dkk. Integration of palliative care into standard oncology care: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2017;35(1):96–112. doi:10.1200/JCO.2016.70.1474.
8. Lefkowits C, Solomon C, Fabbri S, dkk. Opioid use in gynecologic oncology; balancing efficacy, accessibility and safety: an SGO clinical practice statement. Gynecol Oncol. 2017;144(2):232–234. doi:10.1016/j.ygyno.2016.11.015.
9. Esselen K, Sinno AK, Varughese J, Wethington SL, Prendergast E, Chu CS. Social needs in gynecologic oncology: a Society of Gynecologic Oncology (SGO) clinical practice statement. Gynecol Oncol. 2020;158(3):521–525. doi:10.1016/j.ygyno.2020.06.497.
10. Society of Gynecologic Oncology. Delivery of Palliative Care Services (SGO Position Statement). Chicago: SGO; 2016. Tersedia di: sgo.org/resources/delivery-of-palliative-care-services
11. Cherny NI, Radbruch L; Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med. 2009;23(7):581–593. doi:10.1177/0269216309107024.
12. Surges SM, Brunsch H, Jaspers B, Apostolidis K, Cardone A, Centeno C, dkk. Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: an international Delphi study. Palliat Med. 2024. doi:10.1177/02692163231220225.
13. Eskander RN, Osann K, Dickson E, Holman LL, Rauh-Hain JA, Spoozak L, dkk. Assessment of palliative care training in gynecologic oncology: a gynecologic oncology fellow research network study. Gynecol Oncol. 2014;134(2):379–384. doi:10.1016/j.ygyno.2014.05.021.
14. European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) Educational and Training Committee. European Training Requirements (ETR) for Gynaecological Oncology: The ESGO Curriculum (revisi 2025). Tersedia di: esgo.org/fellowship-training
15. Anderson F, Downing GM, Hill J, Casorso L, Lerch N. Palliative Performance Scale (PPS): a new tool. J Palliat Care. 1996;12(1):5–11.
16. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/2180/2023 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Paliatif. Jakarta; 2023.
17. Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 105. Tersedia di: jdih.kemkes.go.id/.../2023uu017.pdf
18. Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
19. Konsil Kesehatan Indonesia. Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi. Jakarta; 2026.