Terminasi Kehamilan Risiko Tinggi dan Dilatasi-Evakuasi (D&E) Trimester Lanjut

Terminasi kehamilan risiko tinggi trimester lanjut adalah pengakhiran kehamilan yang dilakukan atas indikasi medis dan/atau legal yang sah pada usia kehamilan di atas trimester pertama (umumnya >13 minggu), mencakup dua kategori indikasi yang diakui hukum Indonesia: (a) indikasi kedaruratan medis — kehamilan yang mengancam nyawa/kesehatan ibu, dan/atau kondisi kesehatan janin dengan cacat bawaan yang tidak dapat diperbaiki sehingga tidak memungkinkan hidup di luar kandungan; dan (b) kehamilan akibat tindak pidana perkosaan atau tindak pidana kekerasan seksual lain yang menyebabkan kehamilan, dibuktikan sesuai ketentuan yang berlaku (rincian dasar hukum pada sub-komponen 8.B).

Dilatasi-Evakuasi (D&E) adalah metode terminasi kehamilan trimester kedua yang dilakukan melalui persiapan pematangan/dilatasi serviks bertahap diikuti evakuasi hasil konsepsi secara transservikal dengan bantuan instrumen dan/atau aspirasi, dilakukan oleh dokter yang kompeten di fasilitas dengan kesiapan penanganan komplikasi.

Tindakan ini termasuk salah satu kompetensi prosedur klinis Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial (Obginsos), yaitu dokter dengan kualifikasi lanjutan yang mampu secara mandiri dan bertanggung jawab menangani pelayanan kesehatan reproduksi perempuan berbasis keluarga dan komunitas, termasuk prosedur dengan pertimbangan etikolegal seperti terminasi kehamilan risiko tinggi dan D&E lanjut, sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter Spesialis dan Subspesialis Bidang Obstetri dan Ginekologi.

Tindakan ini WAJIB melalui proses skrining indikasi, kajian tim multidisiplin (obstetri, feto-maternal, anestesi, dan bila relevan psikiatri/psikologi serta tim etik-hukum rumah sakit), dan persetujuan tindakan tertulis, sebagaimana diuraikan pada komponen Tata Laksana.

• Usia kehamilan pasti berdasarkan HPHT dan/atau USG trimester pertama; bila tidak sesuai, gunakan biometri USG terkini untuk konfirmasi usia gestasi.
• Indikasi medis ibu: riwayat penyakit jantung, hipertensi berat/preeklampsia-eklampsia refrakter terapi, penyakit ginjal/hati berat, keganasan yang memerlukan terapi segera, sepsis, gangguan psikiatri berat dengan risiko bunuh diri, atau kondisi lain yang memberatkan kehamilan.
• Riwayat kelainan janin: hasil USG morfologi detail dan/atau pemeriksaan genetik (bila tersedia) yang mengarah pada anomali mayor letal (misalnya anensefali, trisomi 13/18, hidrops nonimun berat, dsb).
• Riwayat kekerasan seksual (bila relevan): anamnesis dilakukan dengan pendekatan trauma-informed, tanpa menghakimi, oleh petugas terlatih; dokumentasikan kronologi seperlunya tanpa memaksa pengulangan cerita yang traumatis.
• Riwayat obstetri dan ginekologi sebelumnya, riwayat operasi uterus (mis. seksio sesarea, miomektomi) yang memengaruhi teknik dilatasi.
• Riwayat alergi obat, gangguan koagulasi, dan komorbiditas yang relevan dengan pemilihan metode persiapan serviks dan anestesi.

• Tanda vital lengkap dan status generalis, dengan perhatian khusus pada sistem yang menjadi dasar indikasi medis (kardiovaskular, renal, hepar, neurologis, dsb).
• Pemeriksaan obstetri: tinggi fundus uteri, taksiran usia kehamilan klinis, denyut jantung janin (bila usia kehamilan viable dan status janin relevan untuk pendokumentasian).
• Pemeriksaan ginekologi: inspekulo untuk menilai tanda infeksi/perdarahan, serta penilaian serviks (konsistensi, panjang, pembukaan) menggunakan skor Bishop termodifikasi sebagai dasar pemilihan metode persiapan serviks.
• Tanda-tanda infeksi pelvis akut merupakan kontraindikasi relatif yang harus diatasi terlebih dahulu sebelum tindakan elektif, kecuali pada kondisi kegawatdaruratan yang mengharuskan evakuasi segera.

Indikasi terminasi kehamilan risiko tinggi ditegakkan bila memenuhi salah satu kriteria berikut, dikonfirmasi oleh tim multidisiplin:

1. Indikasi kedaruratan medis — kehamilan mengancam nyawa dan kesehatan ibu: kondisi yang secara obyektif (skor severitas, hasil pemeriksaan penunjang, dan konsultasi subspesialis terkait) menunjukkan risiko kematian atau morbiditas berat ibu apabila kehamilan dilanjutkan, dikonfirmasi minimal oleh dua dokter spesialis (obstetri dan subspesialis/spesialis disiplin terkait), sesuai Pasal 117 huruf a PP No. 28 Tahun 2024. Tidak terdapat batas usia kehamilan eksplisit untuk indikasi ini, namun tindakan diupayakan sedini mungkin.
2. Indikasi kedaruratan medis — kelainan janin letal: dikonfirmasi melalui USG morfologi oleh konsultan feto-maternal dan, bila tersedia, pemeriksaan genetik/sitogenetik, dengan kesimpulan tertulis bahwa kelainan bawaan tidak dapat diperbaiki sehingga tidak memungkinkan hidup di luar kandungan, sesuai Pasal 117 huruf b PP No. 28 Tahun 2024.
3. Indikasi kehamilan akibat tindak pidana perkosaan atau tindak pidana kekerasan seksual lain yang menyebabkan kehamilan: didukung bukti sesuai Pasal 118 PP No. 28 Tahun 2024 dan UU No. 12 Tahun 2022 tentang TPKS, dengan usia kehamilan tidak melebihi 14 minggu sesuai Pasal 463 ayat (2) UU No. 1 Tahun 2023 tentang KUHP (berlaku efektif sejak 2 Januari 2026), serta pendampingan psikososial korban.

Seluruh kriteria di atas wajib didokumentasikan tertulis dalam rekam medis dan ditelaah oleh tim etikolegal rumah sakit sebelum tindakan dijadwalkan.

G_P_A_ hamil [usia gestasi] minggu janin tunggal/kembar hidup/tidak hidup, dengan indikasi terminasi kehamilan atas dasar [indikasi kedaruratan medis mengancam nyawa/kesehatan ibu / indikasi kedaruratan medis kelainan janin letal / kehamilan akibat tindak pidana perkosaan atau tindak pidana kekerasan seksual lain yang menyebabkan kehamilan, usia kehamilan ≤14 minggu], direncanakan tindakan persiapan serviks dan Dilatasi-Evakuasi (D&E) / terminasi medikamentosa sesuai usia gestasi dan kondisi klinis.

• Missed abortion / kematian janin dalam rahim yang belum terdiagnosis sebagai indikasi terminasi elektif.
• Kondisi medis ibu yang masih dapat dikelola secara konservatif tanpa terminasi (memerlukan telaah ulang tim subspesialis terkait).
• Kesalahan penentuan usia gestasi yang memengaruhi pemilihan metode (D&E vs induksi persalinan vs metode trimester pertama).
• Kelainan janin yang bersifat survivable/dapat dikoreksi pascalahir, yang keliru diklasifikasikan sebagai letal — memerlukan konfirmasi ulang oleh konsultan feto-maternal.

• USG konfirmasi usia gestasi, letak plasenta, dan morfologi janin oleh operator berpengalaman/konsultan feto-maternal.
• Laboratorium: darah perifer lengkap, golongan darah dan rhesus, crossmatch (sediakan produk darah), fungsi hemostasis (PT/aPTT), fungsi ginjal/hati sesuai indikasi komorbid.
• Skrining infeksi menular seksual dan tanda infeksi pelvis bila dicurigai secara klinis.
• Konsultasi genetik dan/atau feto-maternal untuk konfirmasi kelainan janin letal.
• Konsultasi anestesi untuk perencanaan analgesia/anestesi prosedur, terutama pada komorbid berat.
• Konsultasi psikiatri/psikologi klinis pada kasus kehamilan akibat kekerasan seksual atau tekanan psikologis berat.
• Telaah tim etik-hukum rumah sakit untuk verifikasi kelengkapan dasar hukum tindakan.

8.A Kriteria Seleksi Pasien

• Diagnosis dan indikasi telah dikonfirmasi tertulis oleh tim multidisiplin sesuai komponen 4 (Kriteria Diagnosis).
• Usia kehamilan terkonfirmasi USG, dengan metode dipilih sesuai usia gestasi: D&E umumnya dipilih untuk usia gestasi 13–24 minggu di fasilitas dengan operator dan peralatan memadai (dasar klinis: ACOG Practice Bulletin No. 135 dan Society of Family Planning 2020); di luar rentang ini atau bila fasilitas D&E tidak tersedia, dipertimbangkan terminasi medikamentosa/induksi persalinan. Rentang ini merupakan pertimbangan kelayakan klinis-operasional, bukan batas legalitas tindakan (lihat 8.B).
• Tidak terdapat kontraindikasi mutlak (mis. koagulopati tidak terkoreksi, infeksi pelvis akut tidak diobati, ketidakstabilan hemodinamik yang memerlukan stabilisasi lebih dulu — tindakan tetap dapat dipercepat pada kondisi kegawatdaruratan mengancam nyawa dengan penyesuaian tata laksana).
• Persetujuan tindakan tertulis telah diperoleh sesuai format pada 8.C, dan bila indikasi berbasis kehamilan akibat tindak pidana perkosaan/kekerasan seksual lain, bukti pendukung sesuai Pasal 118 PP No. 28 Tahun 2024 telah diverifikasi tim etikolegal.
• Tersedia kesiapan penanganan komplikasi (produk darah, akses ke tindakan bedah emergensi, tim anestesi siaga).

8.B Aspek Etikolegal dan Kerahasiaan

Tindakan terminasi kehamilan di Indonesia dilarang kecuali memenuhi kriteria yang dikecualikan sesuai ketentuan hukum pidana (Pasal 60 ayat (1) UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan). Pelaksanaannya hanya boleh dilakukan oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang berwenang, di fasilitas pelayanan kesehatan yang memenuhi syarat, dengan persetujuan perempuan hamil (dan suami, kecuali korban perkosaan/kekerasan seksual) — Pasal 60 ayat (2) UU No. 17 Tahun 2023.

• Dua kategori indikasi yang dikecualikan dari larangan pidana: (1) indikasi kedaruratan medis (Pasal 117 PP No. 28 Tahun 2024); dan (2) kehamilan akibat tindak pidana perkosaan/kekerasan seksual lain yang menyebabkan kehamilan, dengan usia kehamilan tidak melebihi 14 minggu (Pasal 463 ayat (2) UU No. 1 Tahun 2023 tentang KUHP, berlaku efektif sejak 2 Januari 2026, disesuaikan pula melalui UU No. 1 Tahun 2026 tentang Penyesuaian Pidana).
• Ketentuan pidana: perempuan yang melakukan aborsi di luar kriteria yang dikecualikan diancam pidana penjara paling lama 4 tahun (Pasal 427 UU No. 17 Tahun 2023); pelaku yang melakukan aborsi tidak sesuai ketentuan terhadap perempuan lain diancam pidana lebih berat, dengan pemberatan bila mengakibatkan kematian (Pasal 428). Namun, tenaga medis/tenaga kesehatan yang melakukan aborsi karena indikasi kedaruratan medis atau terhadap korban tindak pidana perkosaan/kekerasan seksual lain yang menyebabkan kehamilan sesuai Pasal 60, TIDAK DIPIDANA (Pasal 429 ayat (3) UU No. 17 Tahun 2023) — dasar perlindungan hukum bagi tim medis yang bertindak sesuai PPK ini.
• Pembuktian kehamilan akibat perkosaan/kekerasan seksual mengacu Pasal 118 PP No. 28 Tahun 2024 serta UU No. 12 Tahun 2022 tentang TPKS. Bila kehamilan terkait KDRT, turut diperhatikan UU No. 23 Tahun 2004 tentang PKDRT. Pasal 124 PP No. 28 Tahun 2024 mengatur hak korban atas pendampingan konselor bila membatalkan aborsi, termasuk hak pengasuhan anak yang dilahirkan.
• Rekomendasi klinis WHO Abortion Care Guideline (edisi ke-2, 2025) diterapkan HANYA sepanjang tidak bertentangan dengan batasan hukum Indonesia di atas.
• Kerahasiaan identitas dan kondisi pasien dijaga ketat; akses informasi dibatasi hanya bagi tim yang terlibat langsung.
• Setiap kasus wajib ditelaah tim etik rumah sakit sebelum penjadwalan tindakan, dengan dokumentasi tertulis, sesuai kompetensi anamnesis Obginsos pada Kepkonsil HK.01.02/KKI/1318/2026.
• Bahasa komunikasi dengan pasien korban kekerasan seksual bersifat nonjudgmental, menghormati otonomi dan martabat pasien.

Catatan transisi regulasi: sebelum 2 Januari 2026, batas usia kehamilan untuk korban perkosaan mengacu Pasal 31 PP No. 61 Tahun 2014 (40 hari sejak HPHT), berlaku sementara menurut Pasal 1154 PP No. 28 Tahun 2024. Sejak KUHP Baru efektif, berlaku batas 14 minggu (Pasal 463 ayat (2) KUHP Baru). Dokumen ini disusun pada masa KUHP Baru telah berlaku; unit kerja WAJIB memverifikasi status regulasi terkini saat penerapan.

8.C Format Informed Consent Tertulis

Formulir persetujuan tindakan wajib memuat komponen minimal berikut:

1. Identitas pasien dan wali/pendamping (bila ada), serta identitas dokter penjelas.
2. Diagnosis, indikasi, dan dasar hukum tindakan yang dijelaskan secara ringkas dan dapat dipahami.
3. Uraian prosedur yang akan dilakukan (persiapan serviks, tindakan evakuasi, jenis anestesi/analgesia).
4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi beserta perkiraan frekuensi.
5. Alternatif tindakan yang tersedia (bila ada) beserta konsekuensinya.
6. Pernyataan bahwa pasien memahami penjelasan dan menyetujui/menolak tindakan secara sukarela, tanpa paksaan.
7. Kolom tanda tangan pasien/wali, saksi, dan dokter, disertai tanggal dan waktu.
8. Pada kasus korban kekerasan seksual: pernyataan bahwa persetujuan dilakukan dengan pendampingan (psikolog/pekerja sosial) dan tanpa tekanan pihak manapun.

8.D Tahapan Tindakan (mengacu WHO Abortion Care Guideline Edisi ke-2, 2025)

Tahapan berikut disusun mengikuti prinsip umum WHO Abortion Care Guideline edisi ke-2 (2025, memutakhirkan edisi pertama 2022), diperkaya rekomendasi Society of Family Planning (2020) untuk D&E usia gestasi 20–24 minggu dan bagan dosis FIGO Committee on Safe Abortion (2023). Rincian dosis merupakan rentang umum yang harus disesuaikan protokol farmasi RS.

8.E Manajemen Komplikasi

• Perdarahan: evaluasi kontraksi uterus dan sisa jaringan, uterotonika lini pertama-kedua, transfusi bila diperlukan.
• Perforasi uterus: hentikan prosedur, stabilisasi hemodinamik, laparoskopi/laparotomi eksplorasi sesuai temuan klinis.
• Sisa jaringan (retained products of conception): evakuasi ulang dengan panduan USG.
• Infeksi pascatindakan: antibiotik empirik sesuai pola kuman lokal, evaluasi sumber infeksi.

8.F Kontrasepsi Pascatindakan

Konseling kontrasepsi diberikan sebelum pemulangan; metode kontrasepsi efektif dapat dimulai segera pascatindakan sesuai kondisi klinis dan preferensi pasien.

8.G Standar Kompetensi dan Volume Kasus (Kepkonsil)

Sesuai Kepkonsil HK.01.02/KKI/1318/2026 (Tabel 25 — Kompetensi Prosedur Klinis Subspesialis Obginsos), kewenangan D&E trimester lanjut dan terminasi medikamentosa kompleks secara mandiri mensyaratkan:

Kepatuhan terhadap checklist keselamatan bedah (time-out/WHO surgical safety checklist), evaluasi profil koagulasi bila diperlukan, serta dokumentasi templat baku (indikasi, temuan, langkah, komplikasi, rencana tindak lanjut) merupakan bagian standar kinerja minimal kompetensi prosedural.

• Penjelasan menyeluruh mengenai diagnosis, indikasi, dan tahapan tindakan, sebelum dan sesudah tindakan.
• Tanda bahaya yang harus segera dilaporkan: demam, perdarahan banyak, nyeri perut hebat, keputihan berbau.
• Informasi dukungan psikologis, terutama pada kelainan janin letal atau korban kekerasan seksual, termasuk rujukan ke layanan konseling/psikologi klinis.
• Edukasi kontrasepsi pascatindakan dan jadwal kontrol ulang.
• Informasi hak pasien atas kerahasiaan dan pendampingan hukum/psikososial bagi korban kekerasan seksual sesuai UU TPKS.

• Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis/Konsultan Kedokteran Feto-Maternal.
• Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Subspesialis/Konsultan Obstetri Ginekologi Sosial, sesuai lingkup kompetensi Tabel 19 dan Tabel 25 Kepkonsil HK.01.02/KKI/1318/2026.
• Tim Etik dan Hukum Rumah Sakit / Komite Medik.
• Dokter Spesialis Anestesi (untuk aspek keselamatan prosedur).

Target di atas mengacu langsung pada Tabel 25 Kepkonsil HK.01.02/KKI/1318/2026 dan digunakan sebagai indikator kredensial dan audit mutu, bukan hanya indikator klinis per-pasien.

Catatan integritas referensi: seluruh pustaka di atas telah diverifikasi ketersediaan dan keberlakuannya per Juli 2026. Nomor pasal KUHP dan PP disarikan dari teks resmi UU No. 17 Tahun 2023 dan pemberitaan hukum yang mengutip teks resmi PP No. 28 Tahun 2024 serta UU No. 1 Tahun 2023; disarankan verifikasi silang dengan salinan resmi Lembaran Negara/JDIH sebelum penerapan final oleh bagian hukum rumah sakit.